A tudomány tette lehetővé a civilizációt. Az új megfigyelések nyomán elméletek születnek arról, hogy valójában mit is jelentenek. Az elméleteket (hipotéziseket) további információk szisztematikus összegyűjtésével és elemzésével tesztelik. Egy elmélet ezen módszerekkel (kísérletek) történő támogatása cselekvési tervhez vezethet. A folyamat során egyéb megfigyelések (kutatás) további kérdéseket vethetnek fel, amelyek további kísérletekhez vezetnek.
Diabetes Care, 2020. október
A múltban a cselekvőképes tudás lassan halmozódott fel, de a digitális technológia mindent felgyorsított. Az új megfigyelések „hírként” jelennek meg, amelyet az elektronikus, sugárzott és nyomtatott média terjeszt. A látszólag azonos jelentőségű jelentések áradatai versenyeznek a figyelemért. A médiának kielégíthetetlen étvágya van – naponta új anyagokat követelnek. A hírek átadását az a képesség vezérli, hogy érzelmi reakciókat váltson ki, és e téren valamilyen mértékben mindnyájan függők vagyunk. De a hírek nem tanítanak meg bennünket arra, hogy mit tegyünk. Egyes elemek érvényesek és reprodukálhatók, mások zavarosak, ismét mások félrevezetőek. Azonban mindegyik a kontextusba helyezhető, ellenőrizhető és hasznos tudássá alakítható a tudományos módszer segítségével, de ehhez idő kell.
A koronavírus-betegség (COVID-19) világjárvány tapasztalata és annak következményei a cukorbetegek számára jól szemléltetik ezt a folyamatot. A Diabetes Care örömmel fogadta be a korai jelentéseket a COVID-19-ről, még akkor is, amikor az első adathalmazok elkerülhetetlenül korlátozottak voltak. Különleges cikkgyűjtemények jelentek meg a júliusi és augusztusi számokban, de a legtöbb már korábban elérhető volt az interneten. Ezek és a másutt publikált cikkek megerősítették a riasztó hírt, miszerint a koronavírussal fertőzött cukorbetegek akár háromszor nagyobb eséllyel válhatnak súlyos beteggé, ill. halhatnak meg. Megmutatták, hogy az idősebb életkor, az elhízás és más, gyakran a cukorbetegséggel együtt járó társbetegségek (pl. a hipertónia) szintén fokozott kockázattal járnak. Ezek a jelentések rávilágítottak arra, hogy a cukorbetegeknek fokozott óvintézkedéseket kell tenniük a fertőzés elkerülése érdekében, de nem sok útmutatást adtak arra nézve, hogyan kezeljék őket, ha megbetegednének. A szakorvosok cikkei az akkor rendelkezésre álló bizonyítékok és tapasztalatok alapján hasznos, de szükségszerűen csupán kísérleti útmutatást nyújtottak.
A COVID és a cukorbetegség kapcsolata
A Diabetes Care-ben a közelmúltban közölt tanulmányok konkrét kérdésekre keresték a választ a COVID-19 és a cukorbetegség kapcsolatát illetően, és e téren tudásunkat további ismeretekkel bővítették. Az egyik fontos kérdés az, hogy az 1-es típusú cukorbetegek ugyanolyan mértékben sebezhetőek-e, mint a 2-es típusú diabéteszesek. Az Egyesült Államokban végzett előzetes felmérés szerint az 1-es típusú cukorbetegeknél koronavírus fertőzés nyomán súlyos anyagcsere kisiklást észleltek, de a vizsgálat arra nem adott választ, hogy ez befolyásolja-e a gyógyulási esélyeket. Egy belgiumi csapat nem találta megalapozottnak azt a véleményt, hogy a felnőtt 1-es típusú diabéteszeseknél COVID-19 miatt gyakrabban válik szükségessé kórházi felvétel, mint a nem cukorbetegek esetében, egy bostoni jelentés pedig nem mutatott különbséget a felnőtt 1-es típusú diabéteszesek és a nem cukorbetegek klinikai jellemzőiben, miután COVID-19 miatt kórházba kerültek. Ugyan még további információkra van szükség, de egyelőre az 1-es típusú diabéteszesek számára a COVID-19 kockázata nem tűnik annyira fokozottnak, mint a 2-es típusú cukorbetegeknél.
A Diabetes Care jelen számának két cikke azt sugallja, hogy a COVID-19 miatti kórházi felvételek leállítása és az ambuláns ellátás felfüggesztése miatt a diabéteszes lábfekélyek ellátási hiánya miatt megszaporodtak az amputációk. (Erről olaszországi viszonylatban referátumban számolunk be a 34. oldalon – a referáló megjegyzése.)
Fiziológiai kapcsolatok
Jelen lapszám négy cikke további információkkal szolgál a cukorbetegség és a COVID-19 közötti fiziológiai kapcsolatokról. Az Egyesült Államokbeli nemzeti adatbázisok összehasonlítása azt mutatta, hogy a koronavírussal diagnosztizáltak – köztük sokan, akiknek nincs szükség kórházi kezelésre – nagyobb valószínűséggel szenvednek cukorbetegségben vagy krónikus tüdőbetegségben, mint az általános felnőtt lakosság többi része, viszont náluk alacsonyabb a szív- és érrendszeri vagy vesebetegségek előfordulási gyakorisága. Ez arra utal, hogy bár gyakran a diabétesz szövődményeinek tekinthető társbetegségek hozzájárulhatnak a betegség romlásához, de közvetlenül nem befolyásolják a fertőzés kockázatát. Ez a megfigyelés felhívja a figyelmet annak valószínűségére, hogy a társadalmi és gazdasági tényezők fokozzák a fertőzés gyakoriságát az USA-ban a cukorbetegségben szenvedő hátrányos helyzetű populációk körében.
Egy másik tényezőt, amely potenciálisan elősegítheti a súlyos betegség kialakulását, a zsírszövet komputertomográfiáján alapuló tanulmány dokumentálta. A kutatók azt találták, hogy a hasűri zsírszövet felszaporodása nagyobb volt a COVID-19-ben megbetegedő egyéneknél, mint a kontroll populációban. Az életkor, a nem és a testtömegindex korrekciója után a hasűri elhízás továbbra is fokozta az intenzív osztályra való kerülés kockázatát. Ílymódon a hasűri zsír felhalmozódása jobban megjósolhatja a kockázatot, mint önmagában az elhízás. Két további vizsgálat foglalkozott a renin-angiotenzin rendszer (RAS) lehetséges szerepével, azon bizonyítékok alapján, hogy az angiotenzin-2 konvertáló enzim (ACE2) a vírus sejtekbe való bejutásának helye. Az egyik kimutatta az ACE2 és más RAS fehérjék rendellenességeit a vérben 2-es típusú cukorbetegeknél, de ezekben a fehérjékben nem történt változás az inzulin adagolása nyomán elért gyors anyagcsere javulást követően. Egy másik az ACE2 fokozott expresszióját mutatta a májban időseknél, valamint májelzsírosodás és cukorbetegség fennállásánál. Ezek azok a tényezők, amelyek a COVID-19 súlyosságának fokozott kockázatával járnak. Ezen ismeretek nyomán további erőfeszítéseket tesznek a RAS aktivitását befolyásoló (vérnyomáscsökkentő) gyógyszerek szerepének tisztázására a COVID-19-ben szenvedő diabéteszeseknél.
Koronavírusos cukorbetegeknél szerepet játszik-e a hiperglikémia a betegség súlyosbodásában?
További három cikk releváns abban a rendkívül fontos kérdésben, hogy a koronavírusos cukorbetegeknél szerepet játszik-e a hiperglikémia a betegség súlyosbodásában? A progresszió legismertebb kockázati tényezői – a férfi nem, az idősebb kor, az elhízás és a szív, a vese vagy a tüdő rendellenességei – a diagnózis idején nem módosíthatók. Ha ezeket a tényezőket a cukorbetegséggel együtt többváltozós modellekbe foglalják, akkor a cukorbetegség előzetes diagnózisával járó túlzott kockázat enyhül, vagy egyes esetekben már nem is jelentkezik. De mi a helyzet a hiperglikémia vagy általánosabban a relatív inzulinhiányhoz kapcsolódó rossz anyagcsere-állapot szerepével? Fontos, hogy ez egy módosítható kockázati tényező.
Ebben a számban még beszámolnak egy 1.126 kórházba szállított koronavírusos cukorbeteg tanulmányáról. Ebben a nagy betegcsoportban kockázati tényezőként minősítették az életkort, a férfi nemet és a testtömegindexet, de a felvételkor vagy az előző 3 évben mért HbA1c-értékek nem mutattak összefüggést a halálozással. Ez a megfigyelés nem támasztja alá annak lehetőségét, hogy a fertőzés előtti vércukorszintek csökkentésével mérsékelhető lenne a betegség súlyossága. Ezzel szemben a felvétel időpontjában fennálló, már korábban is észlelt hiperglikémia rontja a betegség kilátásait. Egy másik vizsgálat szerint kórházba felvett 271 felnőtt koronavírusos beteget a vércukorszintjük alapján két csoportra osztottak: közülük 149-nek normális volt a vércukorszintje, 66 korábban nem tudott diabéteszéről, viszont 7,8 mmol/l fölött volt a cukra, és ugyanígy 56 ismert cukorbetegnek is. A normál glükózszinttel rendelkezőkhöz viszonyítva a halálozás nagyobb volt mind a cukorbetegségükről nem tudó hiperglikémiás csoportban (39%), mind az ismert cukorbetegek csoportjában (29%), míg a nem diabéteszesek halálozása csupán 17% volt. Ez 2,2-szeres, ill. 1,7-szeres kockázat növekedést jelent. A teljes populáció többváltozós modelljében a hiperglikémia erősen független előrejelzője volt a halálozásnak. Ezek a megfigyelések azt sugallják, hogy a hiperglikémia normalizálása a kórházi felvétel időpontját követően csökkentheti a betegség súlyosbodását és a halálozást azok esetében is, akik korábban nem tudtak diabéteszükről.
Közvetett és közvetlen bizonyítékok egyaránt alátámasztják ezt a hipotézist. Fiziológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az elhízott, cukorbetegeknél az inzulin infúziója után a különböző gyulladásos markerek gyorsan és markánsan javultak. Egy kis tanulmányban jobb eredményeket találtak a hiperglikémiás betegek csoportjában a COVID-19 kórházi kezelése során, amikor az intravénás inzulin adagolását azonnal elkezdték. A szigorú kontroll fenntartása azonban a nagyon súlyos betegek esetében kihívást jelent, különösen szteroid készítmények alkalmazása esetén. A betegek egy részénél váltani kell a napi többszöri inzulin adagolásra, emiatt nagyobb számú védőfelszerelést igénylő személyzetre van szükség. A glükózszintet gondosan nyomon kell követni az inzulin adagok pontos megállapítása és a hipoglikémiák elkerülése céljából. Egy előzetes közlemény kiemeli a folyamatos glükózmonitorozás (CGM) igen előnyös hatását. A CGM előnyösen alkalmazható nem súlyos állapotú cukorbetegeknél is a kórházi tartózkodás alatt. Az ilyen irányú vizsgálatok, nagyobb számú cukorbeteggel, folyamatban vannak.
Ennek a kommentárnak az a célja, hogy a koronavírusos cukorbetegek kezelésének gyors változását, javulását bemutassa. A Diabetes Care ebben a döntő témában is igyekszik a magas színvonal fenntartására a cikkek kiválasztásánál. Mint minden tudományos folyóirat, nem versenyezhet a hírek gyorsaságában az elektronikus és nyomtatott médiával, az előzetes közleményeket publikáló szerverekkel. Feladata a megbízható szakértői vélemények bemutatása. Annak ellenére, hogy ez a folyamat időbe telik, a cukorbetegség és a COVID-19 közötti összefüggések meglehetősen gyorsan tisztázódnak, amint azt a fent összefoglalt cikkek is tükrözik. Fontos következő lépés lesz annak a hipotézisnek a tesztelése, miszerint a bazális inzulinhiány azonnali helyreállítása javíthatja a COVID-19-ben szenvedők kimenetelét. Alig várjuk a bizonyítékokat, amint azok megjelennek.
Jelenleg az év eleje óta COVID-19 témában megjelent tudományos közlemények száma meghaladja az 57 ezret(!). Ezért láttuk szükségesnek Riddle professzor szerkesztőségi kommentárját teljes egészében közölni, hogy magazinunk 2020. októberi számában minél alaposabb eligazítást nyújthassunk komoly információkat igénylő olvasóinknak – a referáló megjegyzése.
(Forrás: Diabetes Care, 2020. október; 43(10): 2336-2338.
Borítókép: CDC / Hannah A. Bullock, Azaibi Tamin)
Megjelent: DiabFórum magazin 2020/4. – október (31-33. oldal)
