Az inzulinkezelés bevezetése előtt a legfontosabb, az inzulinterápia és az orális antidiabetikus terápia alkalmazása mellett továbbra is nélkülözhetetlen kezelési eszköz az étrendi kezelés, a diéta – lehetőség szerint fokozott fizikai aktivitással kiegészítve. Korábbi javaslatunk szerint a napi szénhidrát bevitelt az össz-energia 50% körül tartottuk kívánatosnak, ezért a 2-es típusú súlyfelesleggel rendelkező nőknek 1200 kcal-át, ezen belül 150 g szénhidrátot, a szintén kövér férfiaknak 1500 kcal-át, ezen belül 180 g szénhidrátot tartalmazó étrendet javasoltunk.
Az elmúlt fél-egy évtized során bebizonyosodott, hogy a csökkentett szénhidráttartalmú diéták mellett könnyebben lehet a testsúlyt csökkenteni és ezért inkább a 35–40% szénhidrátot, 25–30% fehérjét és 30% körüli zsírt tartalmazó étrendet tartjuk kívánatosnak, elsősorban 2-es típusú, súlyfelesleggel rendelkező cukorbetegeknek. Íly módon a napi szénhidrát-energia arány 1200 kcal – 125–130 g szénhidrátra, ill. 1500 kcal – 160 g szénhidrátra módosulhat.
Az 1-es típusú diabéteszes az életkor, életmód és fizikai aktivitás függvényében fenti mennyiségeknél többnyire magasabb energia- és szénhidráttartalmú étrendet igényel. Általánosságban az is kijelenthető, hogy mind gyermekek, mind felnőttek esetében a javasolt étkezés lényegében nem szükséges, hogy eltérjen nem diabéteszes kortársaik egészséges étkezésétől, értelemszerűen a cukorfogyasztás erős korlátozása mellett. A részleteket illetően utalunk a Cukorbetegek Nagy Diétáskönyve VI. kiadására:
A nappal orális antidiabetikumot szedő és éjjelre inzulint adagoló cukorbeteg szervezetének (hasonlóan a csupán vércukorcsökkentő tablettákat szedőkéhez) alapproblémája egyrészt az, hogy az étkezések során a vércukor szinten tartásához szükséges inzulin elválasztása késve indul meg, másrészt a hasnyálmirigyük béta-sejtjeiben termelődő inzulin – az inzulin-rezisztencia miatt – nem képes hatását teljes értékűen kifejteni. A diétás kezeléssel ehhez kell alkalmazkodni, amennyiben:
Reggeli 25%
Tízórai 10%
Ebéd 40%
Vacsora 25%
Napi kétszer adagolt kevert inzulin mellett szem előtt tartandó, hogy amíg anyagcsere-egészséges egyéneknél az inzulin az étkezésnek megfelelően tetszőleges időpontban és mindig a megfelelő mennyiségben áll rendelkezésre, addig hagyományos inzulinkezelés mellett a beadott inzulin nem „alkalmazkodik” az étrendhez. Fontos szempont: Maga az inzulinkezelés nem befolyásolja az étrend energia- vagy szénhidráttartalmát. Ha valakinek energiaszegény étrenden kell lennie, úgy azt inzulinkezelés mellett is megteheti, feltéve, hogy az inzulin napszakos elosztása megfelelő és nincs szó inzulin túladagolásról. Viszont az inzulinok hatásgörbéjének ismeretében szükséges az egyénileg kívánatos szénhidrát mennyiséget 4-5 étkezésre szétosztani, pl. az alábbiak szerint:
Reggeli 20%
Tízórai 10%
Ebéd 35%
Uzsonna 10%
Vacsora 25%
Az inzulinkezelés korszerű (intenzív) módszereivel enyhíteni lehet az étrend szigorú szabályait. Viszont nem tévesztendő szem elől: a szabadság soha nem jelenthet szabadosságot! Az elfogyasztott ételek szénhidráttartalmának mérése, illetve szemmértékkel való becslése továbbra sem mellőzhető. Melyek tehát a diétának az inzulinkezeléssel összefüggő kérdései?
A naponta háromszori gyorshatású, és lefekvés előtt adott közepes hatástartamú NPH vagy detemir inzulin (egyszeri bázis) alkalmazása esetén az egyes étkezések szénhidráttartalma nem feltétlenül kötött: Egy-két E-gel több vagy kevesebb gyorshatású inzulin alkalmazásával némileg kevesebb vagy több szénhidrát fogyasztható a soron következő étkezésre. Azonban a főétkezések időpontjai meglehetősen kötöttek, pl. 7, 13 és 18 óra. Természetszerűen a szintén kötött időpontban elfogyasztandó kis étkezések sem mellőzhetők. Ha nem képes időben étkezni a diabéteszes és a főétkezés időpontját 1-2 órával kitolni kényszerül, ennek feltétele az, hogy addig is 1-2 E gyorshatású inzulint adjon a vércukor megemelkedés elkerülésére.
A napjában kétszer (reggel és este) alkalmazott (NPH vagy detemir) bázisinzulin adás melletti háromszori gyorshatású inzulinnal – főként extra gyorshatású inzulin analóggal – történő intenzív inzulinkezelés esetén válik lehetségessé a diéta nagyfokú liberalizálása. Ugyanez érvényes még inkább a glargin inzulin, főként pedig a 2016-ban megjelent 300 E/ml töménységű, 30 órás hatástartamú, ill. a 2015. óta rendelkezésre álló, legalább 40 órás hatástartamú degludek inzulinok napi egyszeri bázisként történő alkalmazásának eseteire is. A táplálkozás időpontja és az egy-egy alkalommal elfogyasztható szénhidrát mennyisége rendkívül tág határok között mozoghat. Ultra gyorshatású étkezési inzulin (liszpro, aszpart vagy glulizin inzulin) adagolás mellett elegendő naponta 3 főétkezést elfogyasztani, a kisétkezések többnyire mellőzhetők. Főként az ebéd időpontját lehet tág határok között változtatni. Még esetenként az is lehetséges, hogy ha a diabéteszes egyénnek egyáltalán nem áll módjában ebédelni, kihagyja a déli gyorshatású inzulin adását és aznap csupán kétszer (reggelire és vacsorára) étkezik. (Természetesen ebből nem szabad gyakorlatot csinálni). A kisétkezések beiktatása tetszés szerint történhet, de ennek az a feltétele, hogy a reggeli bázisinzulin adagját megemeljék és ezzel fedezzék pl. a tízórai inzulinigényét. Ugyanez a cél elérhető a reggeli gyorshatású inzulin adagjának emelésével is. Iskolás gyermekeknél, tizenéveseknél ez természetes kívánalom. Ultra gyorshatású étkezési inzulin adagolás mellett minden kis étkezéshez is szükséges arányosan kis mennyiségű inzulint is adni.
Ezen intenzív inzulinkezelési módszer minimális kockázattal történő és sikeres alkalmazásához elengedhetetlen, hogy a diabéteszes egyén a saját anyagcseréjének irányításához, ezen belül az ételek szénhidrát tartalmának megbecsüléséhez, az egy-egy étkezéshez szükséges gyorshatású inzulin adagjának megítéléséhez megfelelő magas szintű ismeretekkel rendelkezzék. Ezeket részben könyvekből, részben speciális tanfolyamokon, részben pedig az orvos-beteg, dietetikus-beteg találkozók során szerezheti meg. További feltétel a vércukor rendszeres, napi minimum 5 alkalommal történő mérése. Ismernie kell a különféle szénhidrát-tartalmú ételek vércukor emelő hatását (glikémiás indexét) is. Az alábbi táblázat segítséget nyújthat kinek-kinek abban, hogy napi össz-inzulinigénye függvényében durván megbecsülje az elfogyasztani szándékozott szénhidrát gyorshatású inzulinigényét, azaz, hogy étkezése előtt hány E gyorshatású vagy ultra gyorshatású inzulint adjon. Hogy bárki meggyőződhessen arról, hogy az alkalmazott étkezési inzulin megfelelő, esetleg sok vagy kevés volt egy-egy ételféleség esetén, feltétlenül szükség van arra is, hogy étkezés után is mérjék a vércukrot.
[xtable=skin1|border:1|cellpadding:2|cellspacing:2|bcenter]
{tbody}
{tr}
{td}Napi inzulinigény (NE) {/td}
{td=center}22{/td}
{td=center}26{/td}
{td=center}30{/td}
{td=center}34{/td}
{td=center}38{/td}
{td=center}42{/td}
{td=center}46{/td}
{td=center}50{/td}
{td=center}54{/td}
{td=center}58{/td}
{td=center}62{/td}
{td=center}66{/td}
{td=center}70{/td}
{td=center}74{/td}
{td=center}78{/td}
{/tr}
{tr}
{td}10 g CH gyorshatású inzulinigénye (E){/td}
{td=center}0.7{/td}
{td=center}0.8{/td}
{td=center}0.8{/td}
{td=center}0.9{/td}
{td=center}1.0{/td}
{td=center}1.0{/td}
{td=center}1.1{/td}
{td=center}1.2{/td}
{td=center}1.2{/td}
{td=center}1.3{/td}
{td=center}1.4{/td}
{td=center}1.4{/td}
{td=center}1.5{/td}
{td=center}1.6{/td}
{td=center}1.7{/td}
{/tr}
{/tbody}
[/xtable]
Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy az inzulinkezelés kétélű fegyver: ha azt a beteg az étkezések kapcsán bevitt szénhidrát mennyiséghez képest túladagolja, hipoglikémia veszéllyel jár. Sajnos ezzel egyre gyakrabban találkozunk 1-es típusú cukorbetegek esetében. A következmény kettős: az egyik az anyagcsere rendkívül labilissá válása. A széles határok között mozgó vércukrok mellett emelkedik a HbA1c szint is. A másik: Amennyiben – főként a liberalizált étrend keretében – az egyedi kívánság szerinti többlet-étkezés, ezen belül többlet-szénhidrát bevitel ellensúlyozásaként rendszeresen megemelik az étkezési inzulin adagokat, az így felvett többlet-energia a testsúly nem kívánatos gyarapodását eredményezi. Korábban ifjú házas férfiaknál, valamint szülést követően nőknél volt észlelhető néhány év alatt 5–10 kg-os testsúlygyarapodás. Ma már ez úgyszólván mindennapos egyetemi hallgatóknál, ülő munkára váltóknál, akik többsége ma már szinte semmilyen sportot nem űz, fizikailag teljesen inaktív: esetükben évi 5–6 kg-os testsúlynövekedés sem ritka. Ez képezi elsődleges okát a metabolikus szindróma rohamos térnyerésének 1-es típusú cukorbetegek körében.
Éppen ezért fontos szabály: 1-es típusú cukorbetegek is rendszeresen ellenőrizzék testsúlyukat és ha annak több, mint 1-2 kg-os gyarapodását észlelnék, azonnal fogják vissza étkezésüket és azzal arányosan csökkentsék étkezési inzulinadagjaikat.
Még egy szempont mind 2-es típusú, mind kizárólag inzulinnal kezelt 1-es típusú diabéteszesek diétájánál: nagyobb mennyiségű fehérje fogyasztását követően saját inzulinszekrécióval még rendelkező 2-es típusú cukorbetegeknél előfordulhat hipoglikémia, mivel egyes aminósavak fokozzák az inzulin-elválasztást. Ennek ellenkezője történhet viszont 1-es típusú, saját inzulin-elválasztással már nem rendelkező diabéteszeseknél. A nagyobb mennyiségben elfogyasztott fehérjékkel együtt sokszor jelentős mennyiségű zsír-fogyasztásra is sor kerül, ez megemeli a szérum szabad zsírsav szintjét, ami pedig átmeneti inzulinrezisztenciához, ennek következtében az étkezés után 3–5 órával akár jelentős vércukor-emelkedéshez is vezethet.
(Folytatjuk)
Az elmúlt fél-egy évtized során bebizonyosodott, hogy a csökkentett szénhidráttartalmú diéták mellett könnyebben lehet a testsúlyt csökkenteni és ezért inkább a 35–40% szénhidrátot, 25–30% fehérjét és 30% körüli zsírt tartalmazó étrendet tartjuk kívánatosnak, elsősorban 2-es típusú, súlyfelesleggel rendelkező cukorbetegeknek. Íly módon a napi szénhidrát-energia arány 1200 kcal – 125–130 g szénhidrátra, ill. 1500 kcal – 160 g szénhidrátra módosulhat.
Az 1-es típusú diabéteszes az életkor, életmód és fizikai aktivitás függvényében fenti mennyiségeknél többnyire magasabb energia- és szénhidráttartalmú étrendet igényel. Általánosságban az is kijelenthető, hogy mind gyermekek, mind felnőttek esetében a javasolt étkezés lényegében nem szükséges, hogy eltérjen nem diabéteszes kortársaik egészséges étkezésétől, értelemszerűen a cukorfogyasztás erős korlátozása mellett. A részleteket illetően utalunk a Cukorbetegek Nagy Diétáskönyve VI. kiadására:
A nappal orális antidiabetikumot szedő és éjjelre inzulint adagoló cukorbeteg szervezetének (hasonlóan a csupán vércukorcsökkentő tablettákat szedőkéhez) alapproblémája egyrészt az, hogy az étkezések során a vércukor szinten tartásához szükséges inzulin elválasztása késve indul meg, másrészt a hasnyálmirigyük béta-sejtjeiben termelődő inzulin – az inzulin-rezisztencia miatt – nem képes hatását teljes értékűen kifejteni. A diétás kezeléssel ehhez kell alkalmazkodni, amennyiben:
- lehetőleg kerülni kell a gyors vércukor-emelkedést okozó ételeket. (a vércukrot elsősorban a szénhidrátok emelik).
- naponta háromszor-négyszer, 1-1 alkalommal pedig étkezésenként és személyenként meghatározott szénhidráttartalmú ételt kívánatos fogyasztani.
Reggeli 25%
Tízórai 10%
Ebéd 40%
Vacsora 25%
Napi kétszer adagolt kevert inzulin mellett szem előtt tartandó, hogy amíg anyagcsere-egészséges egyéneknél az inzulin az étkezésnek megfelelően tetszőleges időpontban és mindig a megfelelő mennyiségben áll rendelkezésre, addig hagyományos inzulinkezelés mellett a beadott inzulin nem „alkalmazkodik” az étrendhez. Fontos szempont: Maga az inzulinkezelés nem befolyásolja az étrend energia- vagy szénhidráttartalmát. Ha valakinek energiaszegény étrenden kell lennie, úgy azt inzulinkezelés mellett is megteheti, feltéve, hogy az inzulin napszakos elosztása megfelelő és nincs szó inzulin túladagolásról. Viszont az inzulinok hatásgörbéjének ismeretében szükséges az egyénileg kívánatos szénhidrát mennyiséget 4-5 étkezésre szétosztani, pl. az alábbiak szerint:
Reggeli 20%
Tízórai 10%
Ebéd 35%
Uzsonna 10%
Vacsora 25%
Az inzulinkezelés korszerű (intenzív) módszereivel enyhíteni lehet az étrend szigorú szabályait. Viszont nem tévesztendő szem elől: a szabadság soha nem jelenthet szabadosságot! Az elfogyasztott ételek szénhidráttartalmának mérése, illetve szemmértékkel való becslése továbbra sem mellőzhető. Melyek tehát a diétának az inzulinkezeléssel összefüggő kérdései?
A naponta háromszori gyorshatású, és lefekvés előtt adott közepes hatástartamú NPH vagy detemir inzulin (egyszeri bázis) alkalmazása esetén az egyes étkezések szénhidráttartalma nem feltétlenül kötött: Egy-két E-gel több vagy kevesebb gyorshatású inzulin alkalmazásával némileg kevesebb vagy több szénhidrát fogyasztható a soron következő étkezésre. Azonban a főétkezések időpontjai meglehetősen kötöttek, pl. 7, 13 és 18 óra. Természetszerűen a szintén kötött időpontban elfogyasztandó kis étkezések sem mellőzhetők. Ha nem képes időben étkezni a diabéteszes és a főétkezés időpontját 1-2 órával kitolni kényszerül, ennek feltétele az, hogy addig is 1-2 E gyorshatású inzulint adjon a vércukor megemelkedés elkerülésére.
A napjában kétszer (reggel és este) alkalmazott (NPH vagy detemir) bázisinzulin adás melletti háromszori gyorshatású inzulinnal – főként extra gyorshatású inzulin analóggal – történő intenzív inzulinkezelés esetén válik lehetségessé a diéta nagyfokú liberalizálása. Ugyanez érvényes még inkább a glargin inzulin, főként pedig a 2016-ban megjelent 300 E/ml töménységű, 30 órás hatástartamú, ill. a 2015. óta rendelkezésre álló, legalább 40 órás hatástartamú degludek inzulinok napi egyszeri bázisként történő alkalmazásának eseteire is. A táplálkozás időpontja és az egy-egy alkalommal elfogyasztható szénhidrát mennyisége rendkívül tág határok között mozoghat. Ultra gyorshatású étkezési inzulin (liszpro, aszpart vagy glulizin inzulin) adagolás mellett elegendő naponta 3 főétkezést elfogyasztani, a kisétkezések többnyire mellőzhetők. Főként az ebéd időpontját lehet tág határok között változtatni. Még esetenként az is lehetséges, hogy ha a diabéteszes egyénnek egyáltalán nem áll módjában ebédelni, kihagyja a déli gyorshatású inzulin adását és aznap csupán kétszer (reggelire és vacsorára) étkezik. (Természetesen ebből nem szabad gyakorlatot csinálni). A kisétkezések beiktatása tetszés szerint történhet, de ennek az a feltétele, hogy a reggeli bázisinzulin adagját megemeljék és ezzel fedezzék pl. a tízórai inzulinigényét. Ugyanez a cél elérhető a reggeli gyorshatású inzulin adagjának emelésével is. Iskolás gyermekeknél, tizenéveseknél ez természetes kívánalom. Ultra gyorshatású étkezési inzulin adagolás mellett minden kis étkezéshez is szükséges arányosan kis mennyiségű inzulint is adni.
Ezen intenzív inzulinkezelési módszer minimális kockázattal történő és sikeres alkalmazásához elengedhetetlen, hogy a diabéteszes egyén a saját anyagcseréjének irányításához, ezen belül az ételek szénhidrát tartalmának megbecsüléséhez, az egy-egy étkezéshez szükséges gyorshatású inzulin adagjának megítéléséhez megfelelő magas szintű ismeretekkel rendelkezzék. Ezeket részben könyvekből, részben speciális tanfolyamokon, részben pedig az orvos-beteg, dietetikus-beteg találkozók során szerezheti meg. További feltétel a vércukor rendszeres, napi minimum 5 alkalommal történő mérése. Ismernie kell a különféle szénhidrát-tartalmú ételek vércukor emelő hatását (glikémiás indexét) is. Az alábbi táblázat segítséget nyújthat kinek-kinek abban, hogy napi össz-inzulinigénye függvényében durván megbecsülje az elfogyasztani szándékozott szénhidrát gyorshatású inzulinigényét, azaz, hogy étkezése előtt hány E gyorshatású vagy ultra gyorshatású inzulint adjon. Hogy bárki meggyőződhessen arról, hogy az alkalmazott étkezési inzulin megfelelő, esetleg sok vagy kevés volt egy-egy ételféleség esetén, feltétlenül szükség van arra is, hogy étkezés után is mérjék a vércukrot.
[xtable=skin1|border:1|cellpadding:2|cellspacing:2|bcenter]
{tbody}
{tr}
{td}Napi inzulinigény (NE) {/td}
{td=center}22{/td}
{td=center}26{/td}
{td=center}30{/td}
{td=center}34{/td}
{td=center}38{/td}
{td=center}42{/td}
{td=center}46{/td}
{td=center}50{/td}
{td=center}54{/td}
{td=center}58{/td}
{td=center}62{/td}
{td=center}66{/td}
{td=center}70{/td}
{td=center}74{/td}
{td=center}78{/td}
{/tr}
{tr}
{td}10 g CH gyorshatású inzulinigénye (E){/td}
{td=center}0.7{/td}
{td=center}0.8{/td}
{td=center}0.8{/td}
{td=center}0.9{/td}
{td=center}1.0{/td}
{td=center}1.0{/td}
{td=center}1.1{/td}
{td=center}1.2{/td}
{td=center}1.2{/td}
{td=center}1.3{/td}
{td=center}1.4{/td}
{td=center}1.4{/td}
{td=center}1.5{/td}
{td=center}1.6{/td}
{td=center}1.7{/td}
{/tr}
{/tbody}
[/xtable]
Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy az inzulinkezelés kétélű fegyver: ha azt a beteg az étkezések kapcsán bevitt szénhidrát mennyiséghez képest túladagolja, hipoglikémia veszéllyel jár. Sajnos ezzel egyre gyakrabban találkozunk 1-es típusú cukorbetegek esetében. A következmény kettős: az egyik az anyagcsere rendkívül labilissá válása. A széles határok között mozgó vércukrok mellett emelkedik a HbA1c szint is. A másik: Amennyiben – főként a liberalizált étrend keretében – az egyedi kívánság szerinti többlet-étkezés, ezen belül többlet-szénhidrát bevitel ellensúlyozásaként rendszeresen megemelik az étkezési inzulin adagokat, az így felvett többlet-energia a testsúly nem kívánatos gyarapodását eredményezi. Korábban ifjú házas férfiaknál, valamint szülést követően nőknél volt észlelhető néhány év alatt 5–10 kg-os testsúlygyarapodás. Ma már ez úgyszólván mindennapos egyetemi hallgatóknál, ülő munkára váltóknál, akik többsége ma már szinte semmilyen sportot nem űz, fizikailag teljesen inaktív: esetükben évi 5–6 kg-os testsúlynövekedés sem ritka. Ez képezi elsődleges okát a metabolikus szindróma rohamos térnyerésének 1-es típusú cukorbetegek körében.
Éppen ezért fontos szabály: 1-es típusú cukorbetegek is rendszeresen ellenőrizzék testsúlyukat és ha annak több, mint 1-2 kg-os gyarapodását észlelnék, azonnal fogják vissza étkezésüket és azzal arányosan csökkentsék étkezési inzulinadagjaikat.
Még egy szempont mind 2-es típusú, mind kizárólag inzulinnal kezelt 1-es típusú diabéteszesek diétájánál: nagyobb mennyiségű fehérje fogyasztását követően saját inzulinszekrécióval még rendelkező 2-es típusú cukorbetegeknél előfordulhat hipoglikémia, mivel egyes aminósavak fokozzák az inzulin-elválasztást. Ennek ellenkezője történhet viszont 1-es típusú, saját inzulin-elválasztással már nem rendelkező diabéteszeseknél. A nagyobb mennyiségben elfogyasztott fehérjékkel együtt sokszor jelentős mennyiségű zsír-fogyasztásra is sor kerül, ez megemeli a szérum szabad zsírsav szintjét, ami pedig átmeneti inzulinrezisztenciához, ennek következtében az étkezés után 3–5 órával akár jelentős vércukor-emelkedéshez is vezethet.
(Folytatjuk)
Fövényi József dr.
A cikk megjelenését támogatta:
Csatolások
-
DF.jpg
