Javította-e az anyagcsere-helyzetet a folyamatos szövetközi glükózérzékelők ingyenessé tétele Ausztráliában?

Az orvosi szakirodalom ajánlásai szerint a gyakoribb vércukormérés és a folyamatos szövetközi glükózérzékelők használata javíthatja az anyagcsere-helyzetet és csökkentheti a hipoglikémiák gyakoriságát.

A gyermekek és a fiatalok Ausztráliában 2017 óta ingyenesen juthatnak hozzá az érzékelőkhöz, annak reményében, hogy ezzel javul az anyagcserehelyzet és csökken a hipoglikémiák gyakorisága. Négy év alatt 54 millió dollárt költenek erre, ami a diabétesz kezelésre elkülönített eddigi egyik legnagyobb költségvetési összeg.

Ella EK Swaney és munkatársai (Victoria Állam, Gyermekkórház, Gyermek diabétesz Központ) a Pediatric Diabetes szakfolyóirat 2020. augusztusi számában az első két év tapasztalatairól számoltak be.
2017-ben 341 gyermek kezdte el az érzékelő viselését.

Az alábbi táblázat bemutatja az érzékelőt viselők számának alakulását az ezt követő két év során:

Látható, hogy az első évtől kezdve fokozatosan csökkent ez a szám, és a 24. hónapban már a gyermekek közel kétharmada abbahagyta az érzékelő viselését.
Sem a kiindulási HbA1c érték (8%), sem azok száma, akiknél a HbA1c érték 7 százalék alatt volt, nem változott azokban a gyermekekben, akik mind a két éven keresztül használták az érzékelőt.

A súlyos hipoglikémia gyakorisága az érzékelő viselését megelőző esztendőben 5.1 per 100 páciens év volt. Ez a következőképpen alakult:

A súlyos hipoglikémiák gyakorisága tehát csökkenni látszott, azonban számuk oly csekély volt, hogy az statisztikai kiértékelést nem tett lehetővé.
A szerzők következtetése összességében az, hogy a glükózérzékelők használata gyermek- és serdülőkorban egyelőre nem hozta meg azt az áttörést, amit vártak tőle.

Fontos hozzátennünk, hogy abban az ausztrál gyermekdiabétesz gondozóban, ahol a vizsgálat történt, már két évtizede használnak glükózérzékelőket, tehát bőséges tapasztalattal rendelkeznek azok alkalmazásával kapcsolatban.

Ugyanakkor azt is meg kell említeni, hogy Ausztráliában, hazánkhoz hasonlóan, a társadalombiztosítás fedezi ugyan az érzékelők beszerzésének igen tetemes költségeit, de nem biztosítja, nem finanszírozza az egészségügyi személyzet edukációs tevékenységéhez szükséges többlet munkaidőt, illetve az edukációhoz szükséges új munkatársak (például edukációs szakdolgozók) alkalmazását. Nincsenek továbbá kidolgozott, egységes edukációs csomagok sem a szenzor-használat oktatásához.

A kiábrándító eredmény okainak elemzésével foglalkozva részletesen ismertetik azokat a tanulmányokat, amelyek alapját képezték az érzékelők használatával kapcsolatos nemzetközi ajánlás elkészítéséhez 2017-ben. Elemzésük szerint a 36 idevonatkozó tanulmány közül 22 nem tartható elfogadhatóan tervezettnek, kontrolláltnak és kivitelezettnek. A Juvenile Diabetes Foundation mérföldkőnek tekintett véletlenszerű (randomizált) kiválasztással tervezett kontrollált vizsgálatában a glikált hemoglobin-szint (HbA1c) 0.9 százalékkal csökkent, de csak azoknál a gyermekeknél, akik egy héten több mint 6 napon keresztül viselték az érzékelőt. Ez a megfigyelés vezetett a 80–85 százalékos idő-küszöb érték meghatározásához: az a szenzorviselési idő, ami a kimutatható anyagcsere-javulás eléréséhez szükséges. Mindez aláhúzza a folyamatos és tartós érzékelő viselés és a motiváció fontosságát. Sajnos számos vizsgálat számol be arról a mindennapi orvosi gyakorlat által is megerősített körülményről, hogy a gyermekek és különösen a kamaszok jó része idegenkedik az érzékelő viselésétől, illetve egy idő után abbahagyja annak használatát.

A randomizált vizsgálatok jelentős részében azonban a HbA1c-szint csökkenése szerényebb mértékű volt (0.1–0.37%), mint az idézett tanulmányban (0.9%).
Ezzel kapcsolatban a szerzők rámutatnak egy fontos, több vizsgálat által is megerősített körülményre, az úgynevezett „padló” (floor) effektusra is. Ez azt jelenti, hogy a HbA1c szint csökkenés mértéke nagymértékben függ a kiindulási értéktől, magasabb kezdeti szint esetén nagyobb, alacsonyabb kiindulási értéknél kisebb mértékű csökkenés várható. Ezt már más technológiák, például a pumpakezelés bevezetése során is megfigyelték. Vizsgálatuk „eredménytelenségének” egyik lehetséges oka eszerint az is lehet, hogy a gyermekek már a szenzor használatát megelőzően is jó, illetve elfogadható anyagcserehelyzetben voltak, átlagos HbA1c szintjük 8% volt.

Mindezek alapján, tekintettel az igen magas költségekre, az egyelőre vitatható hatásosságra, valamint a szenzor-használatot elhagyók magas arányára szigorú szelekció szükségessége mellett törnek lándzsát. Azt ajánlják, hogy nagy gonddal történjen azoknak a gyermekeknek és családoknak a kiválasztása, akik megfelelően motiváltak az érzékelők tartós viselésére és kellően felkészültek arra, hogy a mérési eredményeket kiértékeljék.

Egy friss amerikai vizsgálatban, diabéteszes kamaszokban ki is mutatták (Miller VA és munkatársai, Diabetes Care 2020. október), hogy az érzékelő használat akkor bizonyult tartósnak és eredményesnek, ha annak előnyeiről előzetesen nem csak a szülőket, hanem a gyermekeket is sikerült meggyőzni.

Két hónappal az ausztrál felmérés megjelenése után publikálták azt az új-zélandi vizsgálatot, amely arról tudósított, hogy 13–20 éves kamaszokban (n=64) hat hónapos „csippantós” (flash) érzékelő használata után nem változott szignifikánsan a HbA1c szint összehasonlítva azokkal a gyermekekkel, akik ujjbegyes vércukormérést használtak (Boucher SE és munkatársai, Diabetes Care 2020. október).

Prof. Dr. Soltész Gyula

Megjelent: DiabFórum magazin 2020/4. – október (14-15. oldal)