A cukorbetegek közül a retinopátiás esetek kiszűrése fontos népegészségügyi feladat. Tekintettel arra, hogy a cukorbetegek alapbetegségének gondozása nem a szemészeknél történik, a retinopátia szűrés elvégzéséhez az alapbetegség kezelőorvosa (belgyógyász, diabetológus, endokrinológus, háziorvos) és a szemész szoros együttműködése szükséges.
Diabéteszes retinopátia szűrővizsgálat
Alapszabályként rögzíthető, hogy a kezelőorvosnak évi egy alkalommal minden általa gondozott diabéteszes beteget el kell küldeni szemészeti szűrővizsgálatra. Az évi egyszeri szemészeti kontroll azonban rendszerint csak azoknál a betegeknél elegendő, akiknél még semminemű jele nincs a diabéteszes retinopátiának. Ennek kialakulása esetén a szemész feladata, hogy a betegség súlyosságától, várható dinamikájától függően meghatározza a szükséges kontrollvizsgálatok gyakoriságát.
A diabéteszes retinopátia nagy volumenű szemészeti szűrésére az utóbbi 15–20 évben telemedicinális technikát is alkalmaznak. Leginkább olyan országokban terjedt el ez a módszer (Egyesült Királyság, Ausztrália, Kanada), ahol van elég pénz drága műszerek megvásárlására, ugyanakkor krónikus orvoshiány van, vagy a nagy távolságok miatt nehezített a betegek mozgása. A telemedicinális diabéteszes retinopátia szűrés lényege, hogy szemfenéki kép készítésére alkalmas, ún. funduskamerával felszerelt mozgó egység járja körbe a diabéteszes gondozókat, háziorvosi rendelőket. Egy vizsgáló csoport naponta kb. 60–80 cukorbeteg szemészeti szűrését tudja elvégezni. Az adatokat és a felvett szemfenéki képeket számítógépen rögzítik, majd elektronikus hálózaton az értékelő központba küldik, ahol képzett személyzet állapítja meg az azonnali (3 napon belüli) lézerkezelés, vagy a sürgős (1–3 hónapon belüli) szemészeti vizsgálat szükségességét. Az eredményről a beteget értesítik és szükség esetén előjegyzési időpontot is adnak neki. Akinél sürgős szemészeti ellátás nem szükséges, azok egy év múlva vesznek részt ismételten telemedicinális szűrésen.
Ha szeretnénk megelőzni vagy legalábbis minimalizálni a diabétesz szemészeti szövődményeit, nagyon fontos tehát, hogy a cukorbetegek megfelelő időpontban szemészeti vizsgálatra menjenek, és időben megtörténjenek a szükséges kezelések. A fő irányelveket, az Országos Szemészeti Intézet útmutatója alapján az alábbiak szerint foglaltuk össze:
Szemészeti ellenőrzések ajánlott időzítése diabéteszes betegeknél
- Preretinopátia:
évente (a retinopátia kialakulásának éves kockázata: 5–10%) - Nonproliferativ retinopátia:
6–12 havonta (a proliferatív retinopátia kialakulásának 4 éves kockázata: 16%)
Kivéve: Klinikailag szignifikáns makula ödéma: azonnali lézerkezelés - Preproliferativ retinopátia:
kontroll 2–4 havonként vagy lézerkezelés (a proliferatív retinopátia kialakulásának éves kockázata: 75%) - Proliferativ retinopátia:
azonnali lézerkezelés
A cukorbetegek első szemészeti vizsgálata
Az első szemészeti vizsgálatot – a hazai gyakorlatnak megfelelően –, a diabétesz felfedezését követően közvetlenül el kell végezni. Ilyenkor részletes, tágított pupilla melletti, szemész által végzett vizsgálat szükséges.
A vizsgálat a következő elemekből tevődik össze:
- legjobb korrigált látóélesség vizsgálat,
- szemnyomás mérés,
- csarnokzug vizsgálat,
- a szem ún. elülső szegmentumának réslámpás vizsgálata,
- a szemfenék hátsó pólusának térhatású vizsgálata,
- a perifériás retina és az üvegtest vizsgálata tágított pupilla mellett.
Speciális kiegészítő vizsgálatok
Ezeket a vizsgálatokat, nevüknek megfelelően nem végezzük rutinszerűen. Műszerigényességük miatt nem is végezhetők el minden szemészeti rendelőben. Örvendetesen gyarapodik viszont hazánkban is azoknak a szemészeti vizsgálóhelyeknek a száma, ahol ezen vizsgálatok egyike-másika, vagy éppen mindegyike elvégezhető.
Szemfenéki felvétel
Színes, digitális fotó a szemfenékről, amit ún. funduskamerával lehet készíteni. Hasznos eszköz az állapot rögzítésében, a progresszió megállapításában, a kezelésre adott válasz megítélésében.
Fluoreszcein angiográfia (FLAG)
1. ábra Iszkémiás diabéteszes maculopátia. A sárgafolt jelentős részben érmentes, mivel a tápláló kapillárisok részlegesen elzáródtak. A keringésétől megfosztott terület sötét foltként tűnik elő.
Speciális, kék és zöld színszűrővel felszerelt funduskamera segítségével a szemfenékről sorozatfelvételt készítünk, és kiértékeljük a retina és az érhártya ereiben annak a fluoreszcein festéknek az eloszlását, amit a vizsgálat elején a beteg egy vénás injekció formájában kapott meg. Ez a vizsgálat napjainkban kicsit háttérbe szorult. Egyrészt ugyanis kiderült, hogy egyszerű réslámpa biomikroszkópos vizsgálattal a makula ödéma, valamint a proliferatív elváltozások az esetek döntő többségében jól diagnosztizálhatók, másrészt pedig egyre inkább tért hódít a később részletezett OCT vizsgálat, ami szemben a fluoreszcein angiográfiával nem számít invazív (a beteg számára fokozott veszéllyel járó) vizsgálatnak.
A FLAG vizsgálat elvégzése javasolt:
- a klinikailag szignifikáns makula ödéma kezelésének tervezésekor,
- minden olyan esetben, amikor a látásromlás a szemfenéki kép alapján nem magyarázható, például ún. iszkémiás, azaz rossz keringéssel járó makulopátia áll fenn (1. ábra),
- kétes esetekben a valódi érújdonképződés, valamint az ún. IRMA (intraretinális mikrovaszkuláris abnormalitás) elkülönítésében.
Ultrahang vizsgálat
Borús törőközegek, üvegtesti vérzés esetén elvégzése feltétlenül javasolt. A beteget nem veszélyeztető, ún. non-invazív vizsgálat. Segítségével nagy valószínűséggel tisztázni lehet az üvegtestben lévő vérzés mennyiségét és elhelyezkedését, a proliferativ diabéteszes retinopátia során kialakult üvegtesti húzó kötegek esetleges jelenlétét, valamint a retina fekvő vagy levált helyzetét. A 2. ábrán üvegtesti vérzés, a 3. ábrán pedig a retinát alapjáról leválasztó üvegtesti húzó kötegek láthatók. A betegségnek ebben a stádiumában a látóélesség már nagyon gyenge.
2. ábra Üvegtesti vérzés. A levált üvegtesti határhártyán (fehér nyíl) belül szétszóródott, az üvegtesti határhártya és a retina (fekete nyíl) között masszív vérzés ábrázolódik.
3. ábra Retinaleválás. A vastagabb fehér csíkként ábrázolódó retinát (fehér nyilak) sátorszerűen elemeli alapjáról az üvegtesti határhártya vékonyabb fehér csíkja.
Optikai koherencia tomográfia
Ez a non-invazív módszer az utóbbi 5–10 évben vonult be a diabéteszes retinopátia diagnosztikai eszköztárába. A szemfenékre vetített lézerpászma az üvegtest és a retina határfelszínéről, magáról a retináról, valamint a retina alatti térről igen részletgazdag keresztmetszeti képet készít. Pontos tájékozódást nyújt az egyes rétegek vastagságáról, egymáshoz való viszonyáról.
Fontos segítséget nyújt az egyes esetekben az ún. vitreoretinális (üvegtestet és retinát érintő) műtétek indikációjának felállításában, követni tudjuk a szemfenéki folyamat progresszióját, meg tudjuk ítélni az egyes terápiás beavatkozások hatékonyságát.
A 4. ábrán a makula környéki retina normális OCT képe látható. Az 5. ábrán klinikailag szignifikáns makula ödéma szemfenéki képét, fluoreszcein angiográfiás felvételét, valamint OCT képét mutatjuk be.
4. ábra A makula normális OCT képe kétféle színkóddal megjelenítve. A középső bemélyedt terület a fovea, ahol egy pontszerű fényforrás képe leképeződik a látás élettani folyamata során.
5. ábra Klinikailag szignifikáns makula ödéma. A színes szemfenéki képen (A) sárgás színű, ún. kemény exszudátumok látszanak a makula széli részében lévő apró érkiboltosulások, azaz mikroaneurizmák körül. A FLAG képeken (B,C) ugyanezen elváltozásoknak megfelelően az erekből fluoreszcein festék lép ki, még az OCT képen (D) a vékony fehér nyíl az ödémásan fellazult, megvastagodott retina területre mutat.
Dr. Vámosi Péter
PhD. főorvos
