Cukorbeteg gyógyétrend 2. – a dietetikai diagnosztika szerepe

A dietetikai diagnosztika szerepe

A táplálásterápia, mint szelíd gyógymód, hatékony kiegészítője az orvosi gyógykezelésnek.
A korszerű dietoterápia egyik alapvető feltétele, hogy a dietetikus a tanácsadói munka során a táplálkozási programot egyénre szabja. Ennek kiindulópontja a tápláltsági állapot felmérése, részletes „táplálkozási anamnézis” segítségével. Az anamnézisben megismerjük a fizikális adottságokon – testsúly, testmagasság – túl az étvágyat, emésztést, kórelőzményeket, gyógyszereket, a testi panaszokat, étkezési és folyadékfogyasztási szokásokat, fizikai aktivitást stb). A kapott válaszok és az orvos utasításai alapján, a pácienssel maximális együttműködésben épül fel a diétás terápia.

A diéta főbb szempontjai

1. Az étrend energiatartalma

Az étrend összeállításában, a napi össz-energiabevitel meghatározása jelenti a kiindulópontot – különös tekintettel a súlyfelesleggel rendelkező sok százezer diabéteszesre. Az egyén 1 napra jutó energiabevitelének kiszámítása figyelembe veszi az alapanyagcserét, a fizikai aktivitást, másészről a gyógykezelés célját (pl.: fogyasztás, roborálás). Az így kapott napi energiamennyiségből, a gyógy-étrend egyéb kritériumainak megfelelően (pl.: epe-, máj-, vese kímélet stb.) számítható ki az egyes főbb tápanyagok (fehérjék, zsírok, szénhidrátok) ajánlott napi (mennyiségi és minőségi) beviteli aránya.

Példák – magyarázatként:
Egy normál testtömegű – szövődményektől és társbetegségektől mentes – cukorbetegnek összességében naponta annyi energiához kell juttatnia a szervezetét, amennyit az – az egyéni adottságainak megfelelően – a testtömegének szinten tartásához megkíván.
Nagy általánosságban, egy optimális tápláltsági állapotú (normál testalkatú) – szövődményektől és társbetegségektől mentes –, átlagos fizikai aktivitású, 35-50 éves (férfi/nő) egyén napi energiaigénye: 25–30 kcal/ttkg (ttkg = testtömeg kilogramm). (Pl.: egy 70 kg-os férfi napi energiaigénye: 70×27=1890kcal – átlagosan).
Mindazok számára, akik normális testtömegűek, rendszeresen mozognak, tehát rendszeresen fizikai munkát végeznek vagy sportolnak, olyan mértékű napi energia-felvétel (és ennek arányában szénhidrátbevitel) a megengedett, amellyel képesek testtömegüket, munkaképességüket megőrizni. Ez lehet akár 10.500 kJ (2.500 kcal), és ennek megfelelően 300–320 g szénhidrát is. Esetükben az étrend bővíthető, és diétájuk gyakorlatilag semmiben nem kell, hogy különbözzék egy egészségesnek mondható étrendtől.
Egy súlyfelesleggel rendelkező diabéteszes diétájának kevesebb energiát kell tartalmaznia, mint amennyit szervezete a testtömeg-állandóság érdekében megkíván, mivel számára a normál testtömeg elérése lenne az elsődleges cél.

Nagy általánosságban, egy túlsúlyos/elhízott – szövődményektől és társbetegségektől mentes – átlagos fizikai aktivitású, 30–50 éves (férfi/nő) egyén napi energiaigénye (a súlyfelesleg mértékének függvényében): 20–25 kcal/ttkg. Más megközelítésben, úgy is érhetünk el fogyást, ha az egyén (táplálkozási naplója alapján számított) napi energia bevitelét 500–1000 kcal-val csökkentjük. Legyen szó az előbbi vagy az utóbbi számításról, az össz-kalória mennyiségeket minden esetben személyre szabottan ajánlott megállapítani! Cél a lassú, de progresszív testsúlycsökkenés, mely a 0,5–1 kg-ot nem haladja meg hetente. Egy szakszerűen összeállított, fogyasztó célú étrendi programmal elsősorban a testzsír épül le, az izomzat megmarad!

Fontos tehát tudnunk, hogy például ha egy cukorbetegséggel diagnosztizált túlsúlyos egyén, a betegségének megállapítása után továbbra is ugyanannyi kalóriát fogyaszt naponta, mint korábban, tartsa bár magát akármely más étrendi szemponthoz (például kerüli a cukrot, illetve az azzal készülő ételeket vagy csak a szénhidrátokat korlátozza az étrendjében), bizonyosan helytelenül diétázik.
A napi energiaszükséglet értékét tovább befolyásolhatják az esetleges társbetegségek.
Feltétlenül megjegyzendő, hogy ha valaki elérte kívánatos testtömegét, és a csökkentett energiatartalmú étrendet változtatni, bővíteni szeretné, nem térhet vissza ahhoz a kalóriamennyiséghez, melyet például fiatal korában fogyasztott, amikor a testtömege normális volt. Energiabevitelét csupán 10–20%-kal növelheti a visszahízás veszélye nélkül, mert egy lefogyott diabéteszes – még ha testtömegét teljesen normalizálta is – mindig „lefogyott kövér”, azaz visszahízásra hajlamos egyén marad.
Ha tehát energiaigényről beszélünk, első lépésben felmérjük az egyén tápláltsági állapotát. Ehhez használható az úgynevezett testtömeg index, TTI (angolul: body mass index, BMI) képlete. Kiszámítása: testsúlyunk kg-ban mért értékét osztjuk testmagasságunk méterben megadott értékének négyzetével.

Tehát, ha valaki 180 cm magas és 75 kg súlyú, akkor testtömeg indexe: 75/1,82 = 75/3,24 = 23,1.
Ha viszont egy 155 cm-es egyén súlya 85 kg,85/1,552 = 85/2,25 = 38,2, azaz testtömegindexe = 38,2

• 19 – 24,9 között normális testsúlyról,
• 25,1-től felfelé, különböző – egyre növekvő – fokú elhízásról beszélünk.

A 18,5 alatti testtömeg index mindenképpen soványságot jelent, sokszor függetlenül attól, hogy pl. egy ebben a súlykategóriában lévő kamasz leány mit gondol róla, vagyis hogy még ezt is sokallja-e vagy nem.

Ha egészen pontos számításokat szeretnénk végezni a testösszetétel vizsgálatakor, akkor a fenti módszer önmagában nem ad elég támpontot ehhez.
A gyakorlatban a szakembernek szüksége van a derék/csípő hányados, illetve a haskörfogat mérésére is, valamint nagy segítséget jelent a testzsír% különböző mérőeszközökkel (műszerrel, kézi eszközzel) történő felmérése is. Ezekre azért lehet szükség, hogy az egyénenként eltérő izomzat, csontozat, testvíz stb. arányokat (illetve azokban beállt változásokat) is figyelemmel lehessen kísérni.

2. Az étrend összetétele

A diabéteszes diéta összetételéről beszélve először a főbb tápanyagok (fehérjék, zsírok, szénhidrátok) javasolt arányát kell tisztázni. Megállapításuk alapjául a fent tárgyalt „Táplálkozási anamnézis”, illetve az orvosi utasítás (a diabétesz mellé társuló betegségek, vagy szövődmények figyelembevételével) szolgál. Az alábbiakban a szövődményektől, valamint társbetegségektől mentes egyén étrendjét taglaljuk.

Mint ahogyan – az előző részben olvasható – történelmi bevezetőnkben utaltunk rá, az elmúlt század első kétharmadában a zsír- és fehérjedús, egyszersmind szénhidrátszegény étrendet javasolták a cukorbetegeknek (melyről bebizonyosodott, hogy egyrészt nagyon hizlal, másrészt fokozza az érelmeszesedés ütemét). Ezzel szemben ma, világszerte a zsírban szegény, fehérjében az egyénre szabott mennyiséget nem meghaladó arányú, viszont szénhidrátokban gazdag diétát tartják optimálisnak a cukorbetegek számára. A napi energiabevitel legalább 50%-ának kell szénhidrátokból származnia. A korszerű diabéteszes étrend tápanyag arányai tehát: 50–55 energia% (zömében magas rosttartalmú, összetett) szénhidrát, 15–20 energia% (meghatározott összetételű) fehérje és 30 energia% zsír (melynek összetételére szintén külön szabályok vonatkoznak). Ilyen értelemben a különböző energiatartalmú étrendeken belül az egyes tápanyagok mennyisége az alábbi táblázatban feltüntetettek szerint alakulhat.

Az étrend makro-tápanyagösszetétele különböző napi össz-energiatartalmak mellett

A gyakorlatban minden étrendi javaslatnál egyidejűleg meg kell adni az étrend energia- és szénhidráttartalmát is, mert e kettő elválaszthatatlanul összetartozik, és ezekből a fehérje- és a zsírhányad könnyen kiszámítható. Önmagában a szénhidráttartalomra történő utalás – bármennyire is többnyire csupán ez történik a hazai orvosi és dietetikai gyakorlatban – elégtelen és félrevezető, mert ha az energiatartalmat nem határozzuk meg, egyrészt nem biztosíthatjuk az optimális tápanyagarányt, másrészt a cukorbeteg önkéntelenül is átlépi az energiahatárt, hiszen úgy véli, ami nem szénhidrát, abból bármennyit ehet (például „húst hússal”).

A fenti arányokkal kapcsolatban azonban mind a jelenlegi köztudatban uralkodó nézetek, mind a gyakorlati kivitelezés kapcsán számos probléma merül fel.
Ezek:

• 2200 kcal feletti napi energiabevitelnél olyan mértékben megnő a szénhidrátok grammban kifejezett mennyisége, hogy azt, ha mindössze napi 3 étkezésre osztanánk el, az egyes étkezések utáni vércukor-emelkedések bőven a nemkívánatos tartományba kerülnének. Ezt elkerülendő tehát, nem napi 3 étkezést, hanem sokkal inkább 4-5-szöri (étkezésenként meghatározott szénhidrát mennyiségű) étkezést javaslunk.
• Azt is fontos tudni, hogy az elfogyasztott szénhidrát mennyiségén túl annak típusa is befolyással van a vércukorszintre. Ezért is javasolt törekedni arra, hogy a szénhidrát-félék közül lehetőleg zömében az alacsonyabb glikémiás indexű (ld. később) termékeket részesítsük előnyben.
• Általában elmondható, hogy a fehérjék, illetve zsiradékok szénhidrátokkal történő egyidejű fogyasztása kedvezően befolyásolja a szénhidrátok vércukor emelő hatását, (de ezen tápanyagok beviteli arányának gyakori túllépésével egyrészt nagyban megnövelhetjük az energiabevitelt, másrészt a szövődmények kialakulását is elősegítjük – ld. később)

A fehérjebevitel egyénre szabott mennyiségére történő „korlátozása”, azért fontos, mert a többletfehérje gyorsítja a vese eredetű szövődmények kialakulását, valamint a fölöslegben bevitt fehérje plusz energia és gyakran plusz zsiradék bevitelt is jelent (részletesen ld. később).
A zsírszegénység és a zsiradékok összetételére külön vonatkozó ajánlások (részletesen ld. később) indoka az érrendszeri komplikációk kialakulásának megelőzése, lassítása.

3. Az étkezések gyakorisága

Mint már említettük, a gyakori – naponta 5-6-szori, kb. 2,5–3 óránkénti – étkezéssel egyrészt mérsékelhető az étkezések utáni vércukor-emelkedés mértéke, másrészt a táplálék több kisebb részre osztása megfelelő ritmust ad az anyagcsere-forgalomnak, és csökkentheti a testtömeg gyarapodás esélyét is. E helyütt emeljük ki, hogy a naponta 1-2-szeri étkezés mellett fogyókúrázni szándékozók eleve kudarcra vannak ítélve; számukra is inkább a napi 5-szöri étkezést javasolt.

Az inzulin nélkül kezelt 2-es típusú diabéteszesek tehát alacsonyabb energiatartalmú étrenden a reggeli-ebéd-vacsora mellé tízórait és uzsonnát is fogyasszanak, 7600 kJ (1800 kcal) körüli vagy a feletti energiabevitel mellett pedig még úgynevezett utóvacsorát is iktassanak be, ami hatszori étkezést jelent. Ugyanez vonatkozik a naponta kétszeri inzulinkezelésen lévő diabéteszesekre is.

Az ezredforduló óta olyan új tablettás- és inzulinterápiás lehetőségek jelentek meg, melyek többnyire kockázat nélkül lehetővé teszik mind 1-es típusú, mind 2-es típusú cukorbetegek számára a ritkább, napi háromszori étkezést is, mégpedig viszonylag tág határok között változtatható időpontokban. A tabletták közül ilyenek az elsősorban ajánlott metformin készítmények, illetve a velük kombinálható étkezési vércukor-csökkentő glinidek, az akarbóz, a legújabb – többnyire metforminnal kombinált – gliptin készítmények, főként pedig az injekciós exenatid és liraglutid (ld. később), az inzulinok közül pedig az ultra gyorshatású analóg készítmények. Ha tehát valaki nem kíván naponta többször étkezni – mert ezt szokta meg, ilyen az igénye, órákon át nem éhezik meg, munkaköre ezt megköveteli, illetve napi 3 étkezés mellett is képes fogyókúrázni, vagy tartani tudja testsúlyát – a megfelelő terápiás eszközök testre szabásával ma már az ő igényeit is ki tudjuk elégíteni.

(Folytatjuk)

Dr. Fövényi József
Holzmann Brigitta

(Lényeges megjegyezni, hogy egy étrendről sosem állíthatjuk, hogy mindenkinek hasznára van. Egy szakszerű diéta csak személyre szabottan állja meg a helyét.)