A diabéteszes retinopátia 1. – gyakoriság, stádium, beosztás

diabéteszes retinopátia
Az eredeti cikk megjelenése:  2013. május – frissült: 2017.11.22.

Ma­gya­ror­szá­gon éven­te kb. ezren veszí­tik el lá­tá­sukat a cu­kor­be­teg­ség sze­mé­sze­ti szö­vőd­mé­nyei mi­att. Ez­zel a di­a­bé­tesz ha­zánk­ban a vak­ság má­so­dik leg­gya­ko­ribb oká­nak te­kint­he­tő. A cukor­be­teg­ség leg­ri­asz­tóbb és leg­gyak­rab­ban vak­ság­hoz ve­ze­tő szö­vőd­mé­nye a di­a­bé­te­szes retinopátia.

A di­a­bé­tesz sze­mé­sze­ti szö­vőd­mé­nyei re­la­tí­ve gyak­ran ve­zet­nek a leg­sú­lyo­sabb sze­mé­sze­ti kö­vet­kez­mény­hez, a lá­tás meg­rom­lá­sá­hoz, vagy akár el­vesz­té­sé­hez is. Auszt­rá­li­á­ban egy 1997-ben ké­szült ta­nul­mány ada­tai sze­rint di­a­bé­te­szes be­te­gek­ben a retinopátia (az­az a re­ti­na di­a­bé­tesz okoz­ta el­vál­to­zá­sa) elő­for­du­lá­sá­nak gya­ko­ri­sá­ga 21–36%, a lá­tás­rom­lás­sal já­ró retinopátiáé pe­dig 6–13% közöt­ti ér­té­ket tesz ki. Az 1998-ban le­zá­rult Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy sze­rint a di­a­bé­tesz mellitus 30 éves fenn­ál­lá­sa után csak­nem min­den be­teg­ben ki­ala­kul a retinopátia diabetica va­la­mi­lyen for­má­ja, és a 65–74 év kö­zöt­ti di­a­bé­te­szes be­te­gek 14–20%-a vak. A retinopátia incidenciája (a vizs­gált év­ben újon­nan fel­fe­de­zett be­te­gek ará­nya a be­teg­po­pu­láci­óban) a ko­ráb­ban em­lí­tett auszt­rál di­a­bé­te­szes be­te­gek kö­zött 6–14% volt.

Eh­hez ha­son­ló, 16%-os inciden­cia ész­lel­he­tő ha­zánk­ban is. Az 1996–2000. évek­re vo­nat­ko­zó, négy me­gyé­re ki­ter­je­dő vak­sá­gi sta­tisz­ti­kai fel­mé­rés alap­ján, Ma­gya­ror­szá­gon éven­te kb. 1000 személy vesz­ti el lá­tá­sát a cu­kor­be­teg­ség sze­mé­sze­ti szö­vőd­mé­nyei mi­att. Ez­zel a di­a­bé­tesz ha­zánk­ban a vak­ság má­so­dik leg­gya­ko­ribb oká­nak te­kint­he­tő. A prob­lé­ma sú­lyos­sá­gát jel­zi, hogy a cukor­be­teg­ség ere­de­tű vak­ság szá­ma ha­zánk­ban egy 2005-ben ké­szült ta­nul­mány ta­nú­sá­ga sze­rint eny­hén nö­vek­vő ten­den­ci­át mu­ta­tott. A di­a­bé­tesz mellitusz sze­mé­sze­ti je­len­tő­sé­gét te­hát kiemeli, hogy ez a leg­gyak­rab­ban vak­ság­hoz ve­ze­tő szisz­té­más be­teg­ség. A sze­mé­sze­ti tü­ne­tek több­sé­ge az ún. mikroangiopátia (a szer­ve­zet kisere­i­nek bán­tal­ma) kö­vet­kez­mé­nye. A cu­kor­be­teg­ség leg­ri­asz­tóbb és leg­gyak­rab­ban vak­ság­hoz ve­ze­tő szö­vőd­mé­nye a di­a­bé­te­szes retinopátia. Je­len írá­sunk­ban er­re he­lyez­zük a fő hang­súlyt, de ér­de­mes át­te­kin­te­ni a di­a­bé­tesz egyéb más sze­mé­sze­ti tü­ne­te­it és szö­vőd­mé­nye­it is, mi­vel ezek is je­len­tő­sen be­fo­lyá­sol­ják egyes ese­tek­ben a be­te­gek élet­mi­nő­sé­gét.

A diabétesz szemészeti szövődményei

di­a­bé­te­szes retinopátiaSzem­go­lyón kí­vü­li szö­vőd­mé­nyek

  • Szem­hé­jak: szem­héj­gyul­la­dás, ko­lesz­te­rin fel­hal­mo­zó­dás a szem­héj­bőr alatt
  • Kül­ső szem­moz­ga­tó iz­mok: a III. és a VI. agy­ideg bé­nu­lá­sa
  • Szem­üreg: mucormycosis (egy­faj­ta sú­lyos gom­bás fer­tő­zés)
  • Kö­tő­hár­tya: ér­tá­gu­la­tok a kö­tő­hár­tyán

Szem­go­lyót köz­vet­le­nül érin­tő szö­vőd­mé­nyek

  • Sza­ru­hár­tya: csök­kent ér­zé­keny­ség, ne­he­zen gyógy­uló hám­hi­ány
  • Elül­ső szem­csar­nok: melanin pig­ment fel­hal­mo­zó­dás
  • Zöldhályog: nyi­tott zu­gú zöldhályog gya­ko­ribb elő­for­du­lá­sa, érúj­donképződés kö­vet­kez­té­ben ki­ala­ku­ló má­sod­la­gos zöldhályog
  • Írisz: érújdonképződés az íri­szen (sú­lyos ké­sői szö­vőd­mény, elő­for­du­lá­sa 0,25–10%)
  • Su­gár­test: ak­ko­mo­dá­ció (kö­zel­re va­ló fó­ku­szá­lás) rom­lá­sa
  • Szem­len­cse: át­me­ne­ti rö­vid­lá­tás, idős­ko­ri szür­ke há­lyog ko­rai je­lent­ke­zé­se, di­a­bé­te­szes „hó­pe­hely” szürke hályog ki­ala­ku­lá­sa
  • Ideg­hár­tya: retinopátia diabetica
  • Lá­tó­ideg: elül­ső iszkémiás optikusz neuropátia (kis táp­lá­ló erek egy­ide­jű el­zá­ró­dá­sa), a lá­tó­ideg akut ödé­má­ja

Amint azt ko­ráb­ban em­lí­tet­tük, a di­a­bé­te­szes retinopátia idő­vel, vál­to­zó mér­ték­ben gya­kor­la­ti­lag va­la­men­­nyi be­teg­ben ki­ala­kul. Mi­vel a sze­mé­sze­ti le­le­te­ken – am­bu­láns le­le­ten, zá­ró­je­len­té­sen – gyak­ran csak az egyes be­teg­ség­for­mák la­tin di­ag­nó­zi­sa sze­re­pel, ezért eze­ket csak rész­ben ma­gya­rít­juk, vi­szont igyek­szünk pon­to­san meg­ma­gya­ráz­ni, le­ír­ni őket.

A diabéteszes retinopátia stádiumai

1. Praeretinopátia

El­ső stá­di­um. A ti­pi­kus szem­fe­né­ki el­vál­to­zá­sok ki­ala­ku­lá­sa előtt úgy­ne­ve­zett praeretinopátiás el­vál­to­zá­sok lép­nek fel a re­ti­ná­ban, ame­lyek el­ső­sor­ban a vér­el­lá­tás hemodinamikájának meg­vál­to­zá­sát, il­let­ve az ér­fal el­vál­to­zá­sát je­len­tik, és meg­bont­ják a vér-re­ti­na gát ép­sé­gét.

2. Eny­he, il­let­ve mér­sé­kel­ten sú­lyos nonproliferativ vagy háttér-retino­pátia

1. ábra Nonproliferativ diabéteszes retinopátia. Mikroaneurizmák, kevés pontszerű és tócsás vérzések a retinában, sárga foltokként előtűnő kemény exszudátumok láthatók.

1. ábra Nonproliferativ diabéteszes retinopátia. Mikroaneurizmák, kevés pontszerű és tócsás vérzések a retinában, sárga foltokként előtűnő kemény exszudátumok láthatók.

A má­so­dik, ún. érújdonképződés – az­az proliferációmentes stá­di­um alap­­je­len­sé­gei a retinális mikroa­ne­u­­rizmák (ap­ró érkiboltosulások), az intraretinális (re­ti­nán be­lül el­he­lyez­ke­dő) vér­zé­sek, a ke­mény ex­szu­dátumok (zsír- és ko­lesz­te­rin tar­tal­mú be­ivó­dá­sok a re­ti­ná­ban), a pu­ha exszudátumok (gya­pot­té­pés-sze­rű gó­cok, amik retinális ideg­rost mikroinfarktusnak fe­lel­nek meg), és a retinális ödé­ma (1. áb­ra).

3. Praeproliferativ retinopátia (sú­lyos nonproliferativ retinopátia)

Har­ma­dik stá­di­um. Az iszkémia (csök­kent vér­el­lá­tás) fo­ko­zó­dá­sá­val a 2. stá­di­um­ban ész­lelt tü­ne­tek szá­ma és szem­fe­né­ki ki­ter­je­dé­se nő, és át­lé­pi azt a ha­tárt, amely fö­lött már sú­lyos nonproliferativ retinopátia­ként de­fi­ni­ál­juk (4:2:1-es sza­bály):

  • 20-nál több intraretinális vér­zés a négy retinális kvad­ráns mind­egyi­ké­ben, vagy
  • gyöngy­fü­zér­sze­rű vé­nák ket­tő vagy több kvad­ráns­ban, vagy
  • ki­fe­je­zett IR­MA (intraretinális mikrovaszkuláris abnormalitás) egy vagy több kvad­ráns­ban.

A di­a­bé­te­szes retinopátia el­ső há­rom stá­di­u­ma, ha nem jár együtt je­len­tős sár­ga­folt (macula lutea) érin­tett­ség­gel, ak­kor re­la­tí­ve ke­vés­bé ront­ja le a lá­tást, és gyak­ran csak egy ru­tin sze­mé­sze­ti vizs­gá­lat so­rán de­rül ki a baj.

4. Proliferativ retinopátia

2. ábra Érújdonképződés a retina síkjában a középperifériás retinán („csodarece” forma).

2. ábra Érújdonképződés a retina síkjában a középperifériás retinán („csodarece” forma).

Ne­gye­dik stá­di­um. Neovaszkula­ri­zációval (érújdonképződéssel) já­ró stá­di­um, mely­nek lé­nye­ge, hogy a re­ti­na tar­tós iszkémiájára a szer­ve­zet kó­ros vá­laszt ad: új, a nor­má­lis­nál sok­kal töré­ke­nyebb fa­lú ere­ket fej­leszt ott, ahol ere­de­ti­leg nem kel­le­ne, hogy erek le­gye­nek. Az érújdonképződés leg­gyak­rab­ban a pap­il­la (lá­tó­ideg­fő) te­rü­le­té­ből in­dul ki, de bár­hol más­hol is ki­ala­kul­hat a re­ti­nán (2. áb­ra).

A neo­vasz­ku­larizáció fut­hat a re­ti­na fel­szí­nén vagy ki­emel­ked­het an­nak sík­já­ból, és be­tör­het az üveg­test­be. Az érújdonképződést előbb-utóbb kö­tő­szö­ve­tes bu­rok, ún. fibro­vasz­ku­lá­ris proliferáció fog­ja kö­rül­ven­ni. Mind az érújdonképződésből, mind a fibrovaszkuláris proli­ferá­ció­ból igen kön­­nyen üveg­tes­ti vér­zés ala­kul­hat ki, ami azon­na­li sú­lyos lá­tás­rom­lást okoz.

3. ábra A fibrovaszkuláris proliferáció kötegei sátorszerűen elemelik a retinát alapjáról (tractiós ablatio retinae).

3. ábra A fibrovaszkuláris proliferáció kötegei sátorszerűen elemelik a retinát alapjáról (tractiós ablatio retinae).

To­váb­bi ve­szély a fibro­vasz­ku­láris proliferáció zsu­go­ro­dá­sa, ami húz­za, majd előbb-utóbb le­vá­laszt­ja a re­ti­nát (tractiós ablatio retinae), és sú­lyos, sok­szor már csak rész­le­ge­sen vis­­sza­for­dít­ha­tó káro­so­dást idéz elő (3. áb­ra). Az alap­já­ról le­vált re­ti­na a tar­tós hú­zás mi­att ki is sza­kad­hat, és ez­zel ki­fej­lő­dik az ún. rhegmatogen ablatio retinae (sza­ka­dás okoz­ta re­ti­na le­vá­lás). Az iszkémia nemrit­kán érin­ti az íriszt és a su­gár­tes­tet is (rubeosis iridis, goniorubeosis), ahol a he­lyi­leg ki­ala­ku­ló érújdonképződésből szem­csar­nok be­vér­zés in­dul­hat ki, va­la­mint a má­sod­la­gos zöldhályog egy spe­ci­á­lis for­má­ja, az ún. hae­morrha­giás gla­u­kó­ma fej­lőd­het ki. A csar­nok­vér­zés azon­na­li lá­tás­rom­lást ered­mé­nyez, míg a hae­morrha­giás gla­u­kó­ma a ma­gas szem­nyo­más kró­ni­kus, lá­tó­ide­get károsí­tó ha­tá­sa mi­att fe­nye­ge­ti a lá­tó­éles­sé­get.

5. Maculopathia diabetica

4. ábra Klinikailag szignifikáns makula ödéma, ami a gyűrű formájú, sárga kemény exszudációs gócok által határolt területet érinti. A képen a makula ödéma csak valószínűsíthető, a megvastagodott retinát binokuláris oftalmoszkópiával, FLAG vagy OCT vizsgálattal lehet biztosan felismerni

4. ábra Klinikailag szignifikáns makula ödéma, ami a gyűrű formájú, sárga kemény exszudációs gócok által határolt területet érinti. A képen a makula ödéma csak valószínűsíthető, a megvastagodott retinát binokuláris oftalmoszkópiával, FLAG vagy OCT vizsgálattal lehet biztosan felismerni

Nem je­lent kü­lön stá­di­u­mot. A má­so­dik stá­di­um­tól kezd­ve a di­a­bé­te­szes retinopátia bár­me­lyik stá­di­u­má­hoz kap­cso­lód­hat di­a­bé­te­szes makulopátia (a sár­ga­folt bán­tal­ma), ami ma­ku­la ödé­ma vagy iszkémiás makulopátia le­het. A di­a­bé­te­szes ma­ku­la ödé­ma a 2-es tí­pu­sú di­a­bé­tesz­ben gya­ko­ribb, és idő­sek­nél ez a lá­tás­rom­lás leg­gya­ko­ribb oka. Kü­lön ki­eme­len­dő az ún. „kli­ni­ka­i­lag szig­ni­fi­káns” ma­ku­la ödé­ma (CSMO) fo­gal­ma (4. áb­ra), mely­nek de­fi­ní­ci­ó­ja a kö­vet­ke­ző:

  • a re­ti­na meg­vas­ta­go­dá­sa a sár­ga­folt ér­men­tes kö­zép­ső te­rü­le­te, a fovea 500 mik­ro­nos kör­ze­tén be­lül, vagy
  • ke­mény exszudátumok a fovea 500 mik­ro­nos kör­ze­tén be­lül, amen­­nyi­ben re­ti­na meg­vas­ta­go­dás­sal jár­nak együtt, vagy
  • leg­alább egy pap­il­lá­nyi te­rü­le­tű re­ti­na­meg­vas­ta­go­dás, amely­nek bár­mely ré­sze egy pap­il­la át­mé­rő­nyi­re meg­kö­ze­lí­ti a fovea cent­ru­mát.

CSMO fenn­ál­lá­sa ese­tén a to­váb­bi lá­tás­rom­lás ve­szé­lye je­len­tős, és ugyan­ak­kor a koc­ká­zat lé­zer­ke­ze­lés­sel csök­kent­he­tő. Fon­tos ezért, hogy ezt az ál­la­po­tot min­den di­a­bé­te­szes be­teg­nél idő­ben felis­mer­jék.

A di­a­bé­te­szes makulopátia má­sik for­má­ja az iszkémiás maku­lo­pátia, amely az éles­lá­tás te­rü­le­tén a ka­pil­lá­ris ke­rin­gés rész­le­ges vagy tel­jes ki­esé­sét je­len­ti, és ir­re­ver­zi­bi­lis funk­ció­ká­ro­so­dás­sal jár. Je­len tu­dá­sunk sze­rint en­nek a kór­for­má­nak nincs ha­tá­sos ke­ze­lé­se.

(Foly­tat­juk)

Dr. Vá­mo­si Pé­ter Ph.D.
oszt.vez. fő­or­vos

>

A weboldalon "cookie-kat" ("sütiket") használunk, hogy a legjobb felhasználói élményt nyújthassuk látogatóinknak. A cookie beállítások igény esetén bármikor megváltoztathatók a böngésző beállításaiban.

Adatvédelmi beállítások elmentve!
Adatvédelmi beállítások

When you visit any web site, it may store or retrieve information on your browser, mostly in the form of cookies. Control your personal Cookie Services here.

Ezek a cookie-k szükségesek ahhoz, hogy a webhely működjön, és nem kapcsolható ki a rendszerünkben.

Az oldal működtetéséhez az alábbi technikai cookie-ek szükségesek
  • wordpress_test_cookie

Összes tiltása
Összes engedélyezése

Send this to a friend