A diabéteszes retinopátia 1. – gyakoriság, stádium, beosztás

Ma­gya­ror­szá­gon éven­te kb. ezren veszí­tik el lá­tá­sukat a cu­kor­be­teg­ség sze­mé­sze­ti szö­vőd­mé­nyei mi­att. Ez­zel a di­a­bé­tesz ha­zánk­ban a vak­ság má­so­dik leg­gya­ko­ribb oká­nak te­kint­he­tő. A cukor­be­teg­ség leg­ri­asz­tóbb és leg­gyak­rab­ban vak­ság­hoz ve­ze­tő szö­vőd­mé­nye a di­a­bé­te­szes retinopátia.

A di­a­bé­tesz sze­mé­sze­ti szö­vőd­mé­nyei re­la­tí­ve gyak­ran ve­zet­nek a leg­sú­lyo­sabb sze­mé­sze­ti kö­vet­kez­mény­hez, a lá­tás meg­rom­lá­sá­hoz, vagy akár el­vesz­té­sé­hez is. Auszt­rá­li­á­ban egy 1997-ben ké­szült ta­nul­mány ada­tai sze­rint di­a­bé­te­szes be­te­gek­ben a retinopátia (az­az a re­ti­na di­a­bé­tesz okoz­ta el­vál­to­zá­sa) elő­for­du­lá­sá­nak gya­ko­ri­sá­ga 21–36%, a lá­tás­rom­lás­sal já­ró retinopátiáé pe­dig 6–13% közöt­ti ér­té­ket tesz ki. Az 1998-ban le­zá­rult Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy sze­rint a di­a­bé­tesz mellitus 30 éves fenn­ál­lá­sa után csak­nem min­den be­teg­ben ki­ala­kul a retinopátia diabetica va­la­mi­lyen for­má­ja, és a 65–74 év kö­zöt­ti di­a­bé­te­szes be­te­gek 14–20%-a vak. A retinopátia incidenciája (a vizs­gált év­ben újon­nan fel­fe­de­zett be­te­gek ará­nya a be­teg­po­pu­láci­óban) a ko­ráb­ban em­lí­tett auszt­rál di­a­bé­te­szes be­te­gek kö­zött 6–14% volt.

Eh­hez ha­son­ló, 16%-os inciden­cia ész­lel­he­tő ha­zánk­ban is. Az 1996–2000. évek­re vo­nat­ko­zó, négy me­gyé­re ki­ter­je­dő vak­sá­gi sta­tisz­ti­kai fel­mé­rés alap­ján, Ma­gya­ror­szá­gon éven­te kb. 1000 személy vesz­ti el lá­tá­sát a cu­kor­be­teg­ség sze­mé­sze­ti szö­vőd­mé­nyei mi­att. Ez­zel a di­a­bé­tesz ha­zánk­ban a vak­ság má­so­dik leg­gya­ko­ribb oká­nak te­kint­he­tő. A prob­lé­ma sú­lyos­sá­gát jel­zi, hogy a cukor­be­teg­ség ere­de­tű vak­ság szá­ma ha­zánk­ban egy 2005-ben ké­szült ta­nul­mány ta­nú­sá­ga sze­rint eny­hén nö­vek­vő ten­den­ci­át mu­ta­tott. A di­a­bé­tesz mellitusz sze­mé­sze­ti je­len­tő­sé­gét te­hát kiemeli, hogy ez a leg­gyak­rab­ban vak­ság­hoz ve­ze­tő szisz­té­más be­teg­ség. A sze­mé­sze­ti tü­ne­tek több­sé­ge az ún. mikroangiopátia (a szer­ve­zet kisere­i­nek bán­tal­ma) kö­vet­kez­mé­nye. A cu­kor­be­teg­ség leg­ri­asz­tóbb és leg­gyak­rab­ban vak­ság­hoz ve­ze­tő szö­vőd­mé­nye a di­a­bé­te­szes retinopátia. Je­len írá­sunk­ban er­re he­lyez­zük a fő hang­súlyt, de ér­de­mes át­te­kin­te­ni a di­a­bé­tesz egyéb más sze­mé­sze­ti tü­ne­te­it és szö­vőd­mé­nye­it is, mi­vel ezek is je­len­tő­sen be­fo­lyá­sol­ják egyes ese­tek­ben a be­te­gek élet­mi­nő­sé­gét.

A diabétesz szemészeti szövődményei

Szem­go­lyón kí­vü­li szö­vőd­mé­nyek

• Szem­hé­jak: szem­héj­gyul­la­dás, ko­lesz­te­rin fel­hal­mo­zó­dás a szem­héj­bőr alatt
• Kül­ső szem­moz­ga­tó iz­mok: a III. és a VI. agy­ideg bé­nu­lá­sa
• Szem­üreg: mucormycosis (egy­faj­ta sú­lyos gom­bás fer­tő­zés)
• Kö­tő­hár­tya: ér­tá­gu­la­tok a kö­tő­hár­tyán

Szem­go­lyót köz­vet­le­nül érin­tő szö­vőd­mé­nyek

• Sza­ru­hár­tya: csök­kent ér­zé­keny­ség, ne­he­zen gyógy­uló hám­hi­ány
• Elül­ső szem­csar­nok: melanin pig­ment fel­hal­mo­zó­dás
• Zöldhályog: nyi­tott zu­gú zöldhályog gya­ko­ribb elő­for­du­lá­sa, érúj­donképződés kö­vet­kez­té­ben ki­ala­ku­ló má­sod­la­gos zöldhályog
• Írisz: érújdonképződés az íri­szen (sú­lyos ké­sői szö­vőd­mény, elő­for­du­lá­sa 0,25–10%)
• Su­gár­test: ak­ko­mo­dá­ció (kö­zel­re va­ló fó­ku­szá­lás) rom­lá­sa
• Szem­len­cse: át­me­ne­ti rö­vid­lá­tás, idős­ko­ri szür­ke há­lyog ko­rai je­lent­ke­zé­se, di­a­bé­te­szes „hó­pe­hely” szürke hályog ki­ala­ku­lá­sa
• Ideg­hár­tya: retinopátia diabetica
• Lá­tó­ideg: elül­ső iszkémiás optikusz neuropátia (kis táp­lá­ló erek egy­ide­jű el­zá­ró­dá­sa), a lá­tó­ideg akut ödé­má­ja

Amint azt ko­ráb­ban em­lí­tet­tük, a di­a­bé­te­szes retinopátia idő­vel, vál­to­zó mér­ték­ben gya­kor­la­ti­lag va­la­men­­nyi be­teg­ben ki­ala­kul. Mi­vel a sze­mé­sze­ti le­le­te­ken – am­bu­láns le­le­ten, zá­ró­je­len­té­sen – gyak­ran csak az egyes be­teg­ség­for­mák la­tin di­ag­nó­zi­sa sze­re­pel, ezért eze­ket csak rész­ben ma­gya­rít­juk, vi­szont igyek­szünk pon­to­san meg­ma­gya­ráz­ni, le­ír­ni őket.

A diabéteszes retinopátia stádiumai

1. Praeretinopátia

El­ső stá­di­um. A ti­pi­kus szem­fe­né­ki el­vál­to­zá­sok ki­ala­ku­lá­sa előtt úgy­ne­ve­zett praeretinopátiás el­vál­to­zá­sok lép­nek fel a re­ti­ná­ban, ame­lyek el­ső­sor­ban a vér­el­lá­tás hemodinamikájának meg­vál­to­zá­sát, il­let­ve az ér­fal el­vál­to­zá­sát je­len­tik, és meg­bont­ják a vér-re­ti­na gát ép­sé­gét.

2. Eny­he, il­let­ve mér­sé­kel­ten sú­lyos nonproliferativ vagy háttér-retino­pátia

1. ábra Nonproliferativ diabéteszes retinopátia. Mikroaneurizmák, kevés pontszerű és tócsás vérzések a retinában, sárga foltokként előtűnő kemény exszudátumok láthatók.

A má­so­dik, ún. érújdonképződés – az­az proliferációmentes stá­di­um alap­­je­len­sé­gei a retinális mikroa­ne­u­­rizmák (ap­ró érkiboltosulások), az intraretinális (re­ti­nán be­lül el­he­lyez­ke­dő) vér­zé­sek, a ke­mény ex­szu­dátumok (zsír- és ko­lesz­te­rin tar­tal­mú be­ivó­dá­sok a re­ti­ná­ban), a pu­ha exszudátumok (gya­pot­té­pés-sze­rű gó­cok, amik retinális ideg­rost mikroinfarktusnak fe­lel­nek meg), és a retinális ödé­ma (1. áb­ra).

3. Praeproliferativ retinopátia (sú­lyos nonproliferativ retinopátia)

Har­ma­dik stá­di­um. Az iszkémia (csök­kent vér­el­lá­tás) fo­ko­zó­dá­sá­val a 2. stá­di­um­ban ész­lelt tü­ne­tek szá­ma és szem­fe­né­ki ki­ter­je­dé­se nő, és át­lé­pi azt a ha­tárt, amely fö­lött már sú­lyos nonproliferativ retinopátia­ként de­fi­ni­ál­juk (4:2:1-es sza­bály):

• 20-nál több intraretinális vér­zés a négy retinális kvad­ráns mind­egyi­ké­ben, vagy
• gyöngy­fü­zér­sze­rű vé­nák ket­tő vagy több kvad­ráns­ban, vagy
• ki­fe­je­zett IR­MA (intraretinális mikrovaszkuláris abnormalitás) egy vagy több kvad­ráns­ban.

A di­a­bé­te­szes retinopátia el­ső há­rom stá­di­u­ma, ha nem jár együtt je­len­tős sár­ga­folt (macula lutea) érin­tett­ség­gel, ak­kor re­la­tí­ve ke­vés­bé ront­ja le a lá­tást, és gyak­ran csak egy ru­tin sze­mé­sze­ti vizs­gá­lat so­rán de­rül ki a baj.

4. Proliferativ retinopátia

2. ábra Érújdonképződés a retina síkjában a középperifériás retinán („csodarece” forma).

Ne­gye­dik stá­di­um. Neovaszkula­ri­zációval (érújdonképződéssel) já­ró stá­di­um, mely­nek lé­nye­ge, hogy a re­ti­na tar­tós iszkémiájára a szer­ve­zet kó­ros vá­laszt ad: új, a nor­má­lis­nál sok­kal töré­ke­nyebb fa­lú ere­ket fej­leszt ott, ahol ere­de­ti­leg nem kel­le­ne, hogy erek le­gye­nek. Az érújdonképződés leg­gyak­rab­ban a pap­il­la (lá­tó­ideg­fő) te­rü­le­té­ből in­dul ki, de bár­hol más­hol is ki­ala­kul­hat a re­ti­nán (2. áb­ra).

A neo­vasz­ku­larizáció fut­hat a re­ti­na fel­szí­nén vagy ki­emel­ked­het an­nak sík­já­ból, és be­tör­het az üveg­test­be. Az érújdonképződést előbb-utóbb kö­tő­szö­ve­tes bu­rok, ún. fibro­vasz­ku­lá­ris proliferáció fog­ja kö­rül­ven­ni. Mind az érújdonképződésből, mind a fibrovaszkuláris proli­ferá­ció­ból igen kön­­nyen üveg­tes­ti vér­zés ala­kul­hat ki, ami azon­na­li sú­lyos lá­tás­rom­lást okoz.

3. ábra A fibrovaszkuláris proliferáció kötegei sátorszerűen elemelik a retinát alapjáról (tractiós ablatio retinae).

To­váb­bi ve­szély a fibro­vasz­ku­láris proliferáció zsu­go­ro­dá­sa, ami húz­za, majd előbb-utóbb le­vá­laszt­ja a re­ti­nát (tractiós ablatio retinae), és sú­lyos, sok­szor már csak rész­le­ge­sen vis­­sza­for­dít­ha­tó káro­so­dást idéz elő (3. áb­ra). Az alap­já­ról le­vált re­ti­na a tar­tós hú­zás mi­att ki is sza­kad­hat, és ez­zel ki­fej­lő­dik az ún. rhegmatogen ablatio retinae (sza­ka­dás okoz­ta re­ti­na le­vá­lás). Az iszkémia nemrit­kán érin­ti az íriszt és a su­gár­tes­tet is (rubeosis iridis, goniorubeosis), ahol a he­lyi­leg ki­ala­ku­ló érújdonképződésből szem­csar­nok be­vér­zés in­dul­hat ki, va­la­mint a má­sod­la­gos zöldhályog egy spe­ci­á­lis for­má­ja, az ún. hae­morrha­giás gla­u­kó­ma fej­lőd­het ki. A csar­nok­vér­zés azon­na­li lá­tás­rom­lást ered­mé­nyez, míg a hae­morrha­giás gla­u­kó­ma a ma­gas szem­nyo­más kró­ni­kus, lá­tó­ide­get károsí­tó ha­tá­sa mi­att fe­nye­ge­ti a lá­tó­éles­sé­get.

5. Maculopathia diabetica

4. ábra Klinikailag szignifikáns makula ödéma, ami a gyűrű formájú, sárga kemény exszudációs gócok által határolt területet érinti. A képen a makula ödéma csak valószínűsíthető, a megvastagodott retinát binokuláris oftalmoszkópiával, FLAG vagy OCT vizsgálattal lehet biztosan felismerni

Nem je­lent kü­lön stá­di­u­mot. A má­so­dik stá­di­um­tól kezd­ve a di­a­bé­te­szes retinopátia bár­me­lyik stá­di­u­má­hoz kap­cso­lód­hat di­a­bé­te­szes makulopátia (a sár­ga­folt bán­tal­ma), ami ma­ku­la ödé­ma vagy iszkémiás makulopátia le­het. A di­a­bé­te­szes ma­ku­la ödé­ma a 2-es tí­pu­sú di­a­bé­tesz­ben gya­ko­ribb, és idő­sek­nél ez a lá­tás­rom­lás leg­gya­ko­ribb oka. Kü­lön ki­eme­len­dő az ún. „kli­ni­ka­i­lag szig­ni­fi­káns” ma­ku­la ödé­ma (CSMO) fo­gal­ma (4. áb­ra), mely­nek de­fi­ní­ci­ó­ja a kö­vet­ke­ző:

• a re­ti­na meg­vas­ta­go­dá­sa a sár­ga­folt ér­men­tes kö­zép­ső te­rü­le­te, a fovea 500 mik­ro­nos kör­ze­tén be­lül, vagy
• ke­mény exszudátumok a fovea 500 mik­ro­nos kör­ze­tén be­lül, amen­­nyi­ben re­ti­na meg­vas­ta­go­dás­sal jár­nak együtt, vagy
• leg­alább egy pap­il­lá­nyi te­rü­le­tű re­ti­na­meg­vas­ta­go­dás, amely­nek bár­mely ré­sze egy pap­il­la át­mé­rő­nyi­re meg­kö­ze­lí­ti a fovea cent­ru­mát.

CSMO fenn­ál­lá­sa ese­tén a to­váb­bi lá­tás­rom­lás ve­szé­lye je­len­tős, és ugyan­ak­kor a koc­ká­zat lé­zer­ke­ze­lés­sel csök­kent­he­tő. Fon­tos ezért, hogy ezt az ál­la­po­tot min­den di­a­bé­te­szes be­teg­nél idő­ben felis­mer­jék.

A di­a­bé­te­szes makulopátia má­sik for­má­ja az iszkémiás maku­lo­pátia, amely az éles­lá­tás te­rü­le­tén a ka­pil­lá­ris ke­rin­gés rész­le­ges vagy tel­jes ki­esé­sét je­len­ti, és ir­re­ver­zi­bi­lis funk­ció­ká­ro­so­dás­sal jár. Je­len tu­dá­sunk sze­rint en­nek a kór­for­má­nak nincs ha­tá­sos ke­ze­lé­se.

(Foly­tat­juk)

Dr. Vá­mo­si Pé­ter Ph.D.
oszt.vez. fő­or­vos