A diabéteszes retinopátia 3. – terápia és rehabilitáció

diabéteszes retinopátia
Az eredeti cikk megjelenése:  2013. augusztus – frissült: 2017.12.12.

Szemészeti terápia: a diabéteszes retinopátiának, amint azt korábbi cikkünkben részletesen kifejtettük, öt fő megjelenési formája van.

A diabéteszes retinopátia fő megjelenési formái:

• Praeretinopátia
• Enyhe, illetve mérsékelten súlyos nonproliferatív vagy háttér-retinopátia
• Praeproliferatív retinopátia (súlyos nonproliferatív retinopátia)
• Proliferatív retinopátia
• Maculopátia diabetica

Ezen kórformák közül a praeretinopátia és a nonproliferatív retinopátia konkrét szemészeti kezelést nem igényel, viszont a betegeknek meghatározott időszakonként meg kell jelenni szemészeti kontroll vizsgálaton.

Szemfenék lézeres fotokoagulációja - diabéteszes retinopátia szemészeti terápia

Szemfenék lézeres fotokoagulációja

A diabéteszes retinopátia szemészeti terápiája (egyes formáinak) alapvetően a szemfenék lézer fotokoagulációját jelenti. Az erre a célra használt szemfenéki lézerekben az Argon gázt vagy egy speciális kompozit kristályt, a Neodímium-Yttrium-Alumínium-Gránátot (Nd-YAG) gerjesztik és késztetik lézerfény kibocsátásra. A feni lézerek által emittált és a szemfenékre irányozott lézer sugár a kék és zöld hullámtartományba esik, és elsősorban a vérben lévő hemoglobinban, valamint a retina legfontosabb pigmentjében, a melaninban nyelődik el.

A Kripton lézer ezzel szemben a vörös, a dióda lézer pedig az infravörös tartományban működik, fényük a vérzéseken áthatolva mélyebb rétegekig jut el, és csak a melaninban nyelődik el. Legyen szó akármilyen lézer készülékről, a kezelés során kialakított lézer góc néhány hét alatt elhegesedik, és kiiktatja az adott esetben oxigénhiányban szenvedő, azaz ischémiás retina területeket. A szivárgó érkiboltosulások (mikroaneurizmák), valamint a vérsavót áteresztő, gyengefalú ún. érújdonképződések (neovaszkularizációk) lézerrel való kiiktatása, elhegesítése szintén jótékony hatású.

A praeproliferatív retinopátia lézer kezelését illetően nincs teljes szakmai konszenzus. A legtöbb, ezen a szakterületen ténykedő szemész elfogadja azonban azt az álláspontot, hogy a praeproliferatív retinopátiában azokat a retina területeket, amik fluoreszcein angiográfiával nyilvánvalóan ischémiásnak bizonyulnak, érdemes egymástól fél-egy góctávolságban elhelyezett lézer gócokkal lefedni. Egy teljes kezelés ebben az esetben mintegy 1200, a retina középperifériás és perifériás területén rácsszerűen elhelyezett, 500µm átmérőjű lézer gócból áll. Hívják ezt a kezelési stílust „mild scatter”-nek is, szemben a későbbiekben ismertetendő „full scatter”-rel, ami minimálisan 2000 lézer gócot jelent.

A proliferatív retinopátia lézerkezelést igényel, illetve bizonyos szövődmények esetén műtét végzendő. A pánretinális lézerkezelés a középperifériás és perifériás retina részleges destrukciója által csökkenti annak oxigénigényét és az érújdonképződést elősegítő (ún. vazoproliferatív) anyag(ok) felszabadulását. Hatására az újdonképzett erek rendszerint visszafejlődnek elhegesednek, csökkentve az üvegtesti vérzés veszélyét.

A proliferatív diabéteszes retinopátia fokozott kockázatúnak (high risk) minősül a DRS (Diabetic Retinopathy Study Group) definíciója szerint, amennyiben megfigyelhető:

  • bármilyen méretű érújdonképződés a papillán (látóidegfőn), mely üvegtesti vagy praeretinális vérzéssel társul, vagy
  • egyharmad papillányi területnél nagyobb érújdonképződés a látóidegfőn, vagy
  • fél papillányi területnél nagyobb érújdonképződés máshol (nem a papillán), amennyiben ez üvegtesti vagy praeretinális vérzéssel társul.

Ilyen esetekben a látásromlás veszélye igen nagy, és azonnali pánretinális lézerkezelés szükséges, amelynek kedvező hatását nemzetközi vizsgálatok igazolták. A megfelelőn elvégzett lézerkezelés a jelentős látásromlás esélyét 45%-kal csökkentette egy 1976-os amerikai vizsgálat során a négyéves nyomon követési idő alatt. A kezelés minimálisan 2000 lézer góc (full scatter) elhelyezését jelenti egymástól fél-egy góctávolságban. Ez a beavatkozás 3-4 ülésben történik, optimálisan az egyes kezelések között 1-1 hét telik el. A lézerlövések egyike-másika fájdalmas, egyéni érzékenységtől függően érdemes ezért a szem mögé érzéstelenítő injekciót adni a kezelés megkezdése előtt.

A pánretinális lézer perifériás látáskárosodást, látótérkiesést okozhat, és éjszakai látászavarokkal is járhat, mely tünetek akár kizáró tényezői lehetnek a gépjárművezetésnek. Indokolt esetben mégis haladéktalanul el kell végezni a kezelést, hogy ezzel a „vezéráldozattal” megmentsük a retina centrális, az éleslátás szempontjából legértékesebb részét. Az 1. ábrán papillából kiinduló érújdonképződés látható. A 2. ábra ugyanarról a szemről készült 3 hónappal a pánretinális lézerkezelés elvégzése után.

A proliferativ retinopátia másik kezelési módja az üvegtest műtéti eltávolítása, a vitrektomia, amelyet különféle szövődmények fennállása esetén végzünk. Segítségével eltávolítható az üvegtesti vérzés, a látóhártyán tapadó, azt ráncoló vagy elemelő ún. fibrovaszkuláris szövet, vagy megszüntethető a kialakult látóhártya-leválás. A vitrektomia során endolézerrel ezeken a szemeken is elvégezzük műtét során a pánretinális lézerkezelést. A vitrektomia nagy költség- és időigényű, bonyolult műtét, sok esetben szerény látásjavító eredménnyel. A 3. ábra a műtét egyik alaptechnikáját mutatja be.

Diabéteszes retinopátia

Diabéteszes retinopátia – nagyításhoz kattintson a képre!

A maculopátia diabetica klinikailag szignifikáns formáiban a további látásromlás veszélye jelentős. Egy igen nagy betegpopuláción elvégzett amerikai vizsgálat, az Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) igazolta, hogy klinikailag szignifikáns macula ödéma fennállása esetén a további látásromlás veszélye lézerkezeléssel csökkenthető.

A lézerkezelést minden betegnél, még jó látásélességű szemeknél is, el kell végezni. A maculában végzett lézerkezelés lehet fokális, amikor csak a szivárgó mikroaneurizmákat, és áteresztő ereket lézerezzük, illetve felhelyezhetünk a teljes maculáris régióra egy szabályos pontmintázatot, ún. rácsot (grid), ami a teljes ödémás területet lefedi. Egyes esetekben, főként amikor a macula területén húzást kifejtő üvegtesti határhártya tapad, el lehet végezni maculopátia diabetica esetén is a vitrektomát. A műtét során lehúzzuk a maculáris régióról az üvegtesti határhártyát, valamint lehetőség szerint a retina legbelső határhártyáját is.

A maculopátia diabetica másik formája az ischémiás maculopátia, ami az éleslátás területén a kapilláris keringés kiesésével és irreverzíbilis funkciókárosodással jár, mai tudásunk szerint semmilyen módon nem befolyásolható. Mind a proliferatív retinopátiának, mind a maculopátia diabeticának számos új kezelési módozata van jelen pillanatban kutatási fázisban. Ezek közül a legreményteljesebbnek az ún. antiVEGF típusú anyagok üvegtesti injekció formában szembe való juttatása tűnik. Ezek az anyagok visszafejlesztik az érújdonképződést, valamint csökkentik a kórosan megnövekedett érpermeábilitást, azaz az erek áteresztő képességét.

Az antiVEGF anyagok közül kettő, a bevacizumab, és a ranibizumab jön elsősorban szóba. A bevacizumabot Lucentis néven 2011-ben regisztrálták az Európai Unióban, mint a maculopátia diabetica hatásos, és alkalmazható gyógyszerét, amivel némileg jobb eredmény érhető el a látóélesség megőrzésében, mint a lézerkezeléssel. Hátránya ennek a kezelési módnak, hogy rendkívül drága és csak rövid ideig hat, 1-3 havonta a szembe adott injekciót meg kell ismételni.

Rehabilitáció

Mint minden kétoldali súlyos látásromlás vagy teljes látásvesztés esetén nagyon fontos a rehabilitáció. Ez visszaadhatja a beteg munkaképességét, visszaállítja az önálló életvitel lehetőségét, lehetővé teszi, hogy a betegek megszokott életmódjukat – legalább részben –, megváltozott élethelyzetükben is folytatni tudják. A rehabilitáció egyik formája az optikai rehabilitáció: kézinagyító, távcsőszemüveg, olvasógép, elektronikus segédeszközök használatának megtanítása. Ehhez társulóan vagy ettől függetlenül meg lehet tanítani a betegeket különféle kompenzációs technikákra is. Fontos a lelki segítségnyújtás, továbbá az is, hogy a látássérültek megismerjék szociális, egészségügyi, jogi, oktatási és művelődési lehetőségeiket.

Összefoglalva, a diabéteszes retinopátiában az időben elvégzett és megfelelő lézerkezeléssel az esetek kb. 90%-ában megőrizhető a centrális látás. Jelenlegi tudásunk szerint, optimális vércukor-beállítás, vérnyomás- és lipidkontroll esetén, a jelenleg rendelkezésünkre álló és időben alkalmazott szemészeti kezeléssel a súlyos látásromlás 60%-ról 2% alá csökkenthető, továbbá a közepesen súlyos látásromlás több mint fele kivédhető. Ugyanakkor tudnunk kell, hogy a diabétesz súlyos szemészeti szövődményeinek száma nem csökkent az optimálisan elérhető mértékben. Ennek oka kettős:

  1. a vércukorszint, a vérnyomásérték, és a lipidszintek eltérnek az optimálistól,
  2. a betegek nem kerülnek időben szemészeti ellenőrzésre és kezelésre.

A fentiek tükrében világszerte – és hazánkban is – a diabétesz szemészeti szövődményei kivédésének legfőbb kihívása a cukorbetegek időben való azonosítása és azonnal szemészeti vizsgálatra való elküldése, szemészeti ellenőrzés alá vétele, szükség esetén pedig a lézerkezelés elvégzése, valamint az optimális diabetológiai beállítás megtalálása és fenntartása.

Dr. Vámosi Péter
PhD. főorvos

>

A weboldalon "cookie-kat" ("sütiket") használunk, hogy a legjobb felhasználói élményt nyújthassuk látogatóinknak. A cookie beállítások igény esetén bármikor megváltoztathatók a böngésző beállításaiban.

Adatvédelmi beállítások elmentve!
Adatvédelmi beállítások

Amikor meglátogat egy webhelyet az tárolhat vagy lekérhet információkat a böngészőben, főként sütik formájában. Itt beállíthatja személyes cookie szolgáltatásokat.

Ezek a cookie-k szükségesek ahhoz, hogy a webhely működjön, és nem kapcsolható ki a rendszerünkben.

Az oldal működtetéséhez az alábbi technikai cookie-ek szükségesek
  • wordpress_test_cookie

Összes tiltása
Összes engedélyezése
Send this to a friend