A diabéteszes retinopátia 3. – terápia és rehabilitáció

diabéteszes retinopátia
Az eredeti cikk megjelenése:  2013. augusztus – frissült: 2017.12.12.

Szemészeti terápia: a diabéteszes retinopátiának, amint azt korábbi cikkünkben részletesen kifejtettük, öt fő megjelenési formája van.

A diabéteszes retinopátia fő megjelenési formái:

• Praeretinopátia
• Enyhe, illetve mérsékelten súlyos nonproliferatív vagy háttér-retinopátia
• Praeproliferatív retinopátia (súlyos nonproliferatív retinopátia)
• Proliferatív retinopátia
• Maculopátia diabetica

Ezen kórformák közül a praeretinopátia és a nonproliferatív retinopátia konkrét szemészeti kezelést nem igényel, viszont a betegeknek meghatározott időszakonként meg kell jelenni szemészeti kontroll vizsgálaton.

Szemfenék lézeres fotokoagulációja - diabéteszes retinopátia szemészeti terápia

Szemfenék lézeres fotokoagulációja

A diabéteszes retinopátia szemészeti terápiája (egyes formáinak) alapvetően a szemfenék lézer fotokoagulációját jelenti. Az erre a célra használt szemfenéki lézerekben az Argon gázt vagy egy speciális kompozit kristályt, a Neodímium-Yttrium-Alumínium-Gránátot (Nd-YAG) gerjesztik és késztetik lézerfény kibocsátásra. A feni lézerek által emittált és a szemfenékre irányozott lézer sugár a kék és zöld hullámtartományba esik, és elsősorban a vérben lévő hemoglobinban, valamint a retina legfontosabb pigmentjében, a melaninban nyelődik el.

A Kripton lézer ezzel szemben a vörös, a dióda lézer pedig az infravörös tartományban működik, fényük a vérzéseken áthatolva mélyebb rétegekig jut el, és csak a melaninban nyelődik el. Legyen szó akármilyen lézer készülékről, a kezelés során kialakított lézer góc néhány hét alatt elhegesedik, és kiiktatja az adott esetben oxigénhiányban szenvedő, azaz ischémiás retina területeket. A szivárgó érkiboltosulások (mikroaneurizmák), valamint a vérsavót áteresztő, gyengefalú ún. érújdonképződések (neovaszkularizációk) lézerrel való kiiktatása, elhegesítése szintén jótékony hatású.

A praeproliferatív retinopátia lézer kezelését illetően nincs teljes szakmai konszenzus. A legtöbb, ezen a szakterületen ténykedő szemész elfogadja azonban azt az álláspontot, hogy a praeproliferatív retinopátiában azokat a retina területeket, amik fluoreszcein angiográfiával nyilvánvalóan ischémiásnak bizonyulnak, érdemes egymástól fél-egy góctávolságban elhelyezett lézer gócokkal lefedni. Egy teljes kezelés ebben az esetben mintegy 1200, a retina középperifériás és perifériás területén rácsszerűen elhelyezett, 500µm átmérőjű lézer gócból áll. Hívják ezt a kezelési stílust „mild scatter”-nek is, szemben a későbbiekben ismertetendő „full scatter”-rel, ami minimálisan 2000 lézer gócot jelent.

A proliferatív retinopátia lézerkezelést igényel, illetve bizonyos szövődmények esetén műtét végzendő. A pánretinális lézerkezelés a középperifériás és perifériás retina részleges destrukciója által csökkenti annak oxigénigényét és az érújdonképződést elősegítő (ún. vazoproliferatív) anyag(ok) felszabadulását. Hatására az újdonképzett erek rendszerint visszafejlődnek elhegesednek, csökkentve az üvegtesti vérzés veszélyét.

A proliferatív diabéteszes retinopátia fokozott kockázatúnak (high risk) minősül a DRS (Diabetic Retinopathy Study Group) definíciója szerint, amennyiben megfigyelhető:

  • bármilyen méretű érújdonképződés a papillán (látóidegfőn), mely üvegtesti vagy praeretinális vérzéssel társul, vagy
  • egyharmad papillányi területnél nagyobb érújdonképződés a látóidegfőn, vagy
  • fél papillányi területnél nagyobb érújdonképződés máshol (nem a papillán), amennyiben ez üvegtesti vagy praeretinális vérzéssel társul.

Ilyen esetekben a látásromlás veszélye igen nagy, és azonnali pánretinális lézerkezelés szükséges, amelynek kedvező hatását nemzetközi vizsgálatok igazolták. A megfelelőn elvégzett lézerkezelés a jelentős látásromlás esélyét 45%-kal csökkentette egy 1976-os amerikai vizsgálat során a négyéves nyomon követési idő alatt. A kezelés minimálisan 2000 lézer góc (full scatter) elhelyezését jelenti egymástól fél-egy góctávolságban. Ez a beavatkozás 3-4 ülésben történik, optimálisan az egyes kezelések között 1-1 hét telik el. A lézerlövések egyike-másika fájdalmas, egyéni érzékenységtől függően érdemes ezért a szem mögé érzéstelenítő injekciót adni a kezelés megkezdése előtt.

A pánretinális lézer perifériás látáskárosodást, látótérkiesést okozhat, és éjszakai látászavarokkal is járhat, mely tünetek akár kizáró tényezői lehetnek a gépjárművezetésnek. Indokolt esetben mégis haladéktalanul el kell végezni a kezelést, hogy ezzel a „vezéráldozattal” megmentsük a retina centrális, az éleslátás szempontjából legértékesebb részét. Az 1. ábrán papillából kiinduló érújdonképződés látható. A 2. ábra ugyanarról a szemről készült 3 hónappal a pánretinális lézerkezelés elvégzése után.

A proliferativ retinopátia másik kezelési módja az üvegtest műtéti eltávolítása, a vitrektomia, amelyet különféle szövődmények fennállása esetén végzünk. Segítségével eltávolítható az üvegtesti vérzés, a látóhártyán tapadó, azt ráncoló vagy elemelő ún. fibrovaszkuláris szövet, vagy megszüntethető a kialakult látóhártya-leválás. A vitrektomia során endolézerrel ezeken a szemeken is elvégezzük műtét során a pánretinális lézerkezelést. A vitrektomia nagy költség- és időigényű, bonyolult műtét, sok esetben szerény látásjavító eredménnyel. A 3. ábra a műtét egyik alaptechnikáját mutatja be.

Diabéteszes retinopátia

Diabéteszes retinopátia – nagyításhoz kattintson a képre!

A maculopátia diabetica klinikailag szignifikáns formáiban a további látásromlás veszélye jelentős. Egy igen nagy betegpopuláción elvégzett amerikai vizsgálat, az Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) igazolta, hogy klinikailag szignifikáns macula ödéma fennállása esetén a további látásromlás veszélye lézerkezeléssel csökkenthető.

A lézerkezelést minden betegnél, még jó látásélességű szemeknél is, el kell végezni. A maculában végzett lézerkezelés lehet fokális, amikor csak a szivárgó mikroaneurizmákat, és áteresztő ereket lézerezzük, illetve felhelyezhetünk a teljes maculáris régióra egy szabályos pontmintázatot, ún. rácsot (grid), ami a teljes ödémás területet lefedi. Egyes esetekben, főként amikor a macula területén húzást kifejtő üvegtesti határhártya tapad, el lehet végezni maculopátia diabetica esetén is a vitrektomát. A műtét során lehúzzuk a maculáris régióról az üvegtesti határhártyát, valamint lehetőség szerint a retina legbelső határhártyáját is.

A maculopátia diabetica másik formája az ischémiás maculopátia, ami az éleslátás területén a kapilláris keringés kiesésével és irreverzíbilis funkciókárosodással jár, mai tudásunk szerint semmilyen módon nem befolyásolható. Mind a proliferatív retinopátiának, mind a maculopátia diabeticának számos új kezelési módozata van jelen pillanatban kutatási fázisban. Ezek közül a legreményteljesebbnek az ún. antiVEGF típusú anyagok üvegtesti injekció formában szembe való juttatása tűnik. Ezek az anyagok visszafejlesztik az érújdonképződést, valamint csökkentik a kórosan megnövekedett érpermeábilitást, azaz az erek áteresztő képességét.

Az antiVEGF anyagok közül kettő, a bevacizumab, és a ranibizumab jön elsősorban szóba. A bevacizumabot Lucentis néven 2011-ben regisztrálták az Európai Unióban, mint a maculopátia diabetica hatásos, és alkalmazható gyógyszerét, amivel némileg jobb eredmény érhető el a látóélesség megőrzésében, mint a lézerkezeléssel. Hátránya ennek a kezelési módnak, hogy rendkívül drága és csak rövid ideig hat, 1-3 havonta a szembe adott injekciót meg kell ismételni.

Rehabilitáció

Mint minden kétoldali súlyos látásromlás vagy teljes látásvesztés esetén nagyon fontos a rehabilitáció. Ez visszaadhatja a beteg munkaképességét, visszaállítja az önálló életvitel lehetőségét, lehetővé teszi, hogy a betegek megszokott életmódjukat – legalább részben –, megváltozott élethelyzetükben is folytatni tudják. A rehabilitáció egyik formája az optikai rehabilitáció: kézinagyító, távcsőszemüveg, olvasógép, elektronikus segédeszközök használatának megtanítása. Ehhez társulóan vagy ettől függetlenül meg lehet tanítani a betegeket különféle kompenzációs technikákra is. Fontos a lelki segítségnyújtás, továbbá az is, hogy a látássérültek megismerjék szociális, egészségügyi, jogi, oktatási és művelődési lehetőségeiket.

Összefoglalva, a diabéteszes retinopátiában az időben elvégzett és megfelelő lézerkezeléssel az esetek kb. 90%-ában megőrizhető a centrális látás. Jelenlegi tudásunk szerint, optimális vércukor-beállítás, vérnyomás- és lipidkontroll esetén, a jelenleg rendelkezésünkre álló és időben alkalmazott szemészeti kezeléssel a súlyos látásromlás 60%-ról 2% alá csökkenthető, továbbá a közepesen súlyos látásromlás több mint fele kivédhető. Ugyanakkor tudnunk kell, hogy a diabétesz súlyos szemészeti szövődményeinek száma nem csökkent az optimálisan elérhető mértékben. Ennek oka kettős:

  1. a vércukorszint, a vérnyomásérték, és a lipidszintek eltérnek az optimálistól,
  2. a betegek nem kerülnek időben szemészeti ellenőrzésre és kezelésre.

A fentiek tükrében világszerte – és hazánkban is – a diabétesz szemészeti szövődményei kivédésének legfőbb kihívása a cukorbetegek időben való azonosítása és azonnal szemészeti vizsgálatra való elküldése, szemészeti ellenőrzés alá vétele, szükség esetén pedig a lézerkezelés elvégzése, valamint az optimális diabetológiai beállítás megtalálása és fenntartása.

Dr. Vámosi Péter
PhD. főorvos

>

A weboldalon "cookie-kat" ("sütiket") használunk, hogy a legjobb felhasználói élményt nyújthassuk látogatóinknak. A cookie beállítások igény esetén bármikor megváltoztathatók a böngésző beállításaiban.

Adatvédelmi beállítások elmentve!
Adatvédelmi beállítások

When you visit any web site, it may store or retrieve information on your browser, mostly in the form of cookies. Control your personal Cookie Services here.

Ezek a cookie-k szükségesek ahhoz, hogy a webhely működjön, és nem kapcsolható ki a rendszerünkben.

Az oldal működtetéséhez az alábbi technikai cookie-ek szükségesek
  • wordpress_test_cookie

Összes tiltása
Összes engedélyezése

Send this to a friend