Levenni a betegség béklyóit – az 1-es típusú diabétesz korszerű menedzselése

A diabétesszel való együttélés úgynevezett „full-time job” (egész napos munka), hiszen a betegnek (gyermekek esetében a szülőnek is) folyamatosan figyelnie kell az étrendjére, a fizikai aktivitására, a fellépő stresszhelyzetekre és még az alvására is. Egy, a Stanford Egyetemen végzett kutatás szerint a diabéteszes betegeknek naponta 180-nal több, egészséggel összefüggő döntést kell meghozniuk, mint egészséges társaiknak. Mindez alapvető jelentőségű, hiszen a jó anyagcsere-állapot elérése meghatározó a késői szövődmények fellépésének elkerülésére.

Egy 2019-ben publikált vizsgálat szerint a diabéteszes felnőtteknek a 21%-a és a gyerekeknek csupán a 17%-a éri el a kívánt vércukorcélértékeket. Vannak olyan diabétesszel élő betegek, akik sikeresen menedzselik betegségüket egy olyan korlátozó rendszerben is, amely behatárolja aktivitásukat és választásaikat. Ők a szabálykövetők. A betegek többsége azonban nem képes, vagy nem akarja követni a felállított szabályrendszert a diabétesz menedzselésében, mert az életvezetésük túlságosan kaotikus.

Az elmúlt évtizedekben a HbA1c szolgált annak felmérésére, hogy a betegnek mennyire sikerül a diabéteszét kordában tartania. Mára azonban világossá vált, hogy ez a mérce önmagában nem alkalmas az egyes napokon belüli, illetve napok közötti vércukorkilengések követésére, annak jellemzésére, hogy az egyes betegek miként reagálnak a különböző ételekre, a fizikai aktivitásra és az életmódban bekövetkezett változásokra.

Folyamatos glükózmonitorozás (continuous glucose monitoring – CGM), a „game changer” (a játék megváltoztatója)

Az 1980-as években egyre szélesebb körben elterjedő vércukormérők forradalmasították a diabéteszgondozást. Lehetővé tették, hogy a betegek mindennapi tevékenységük során követni tudják vércukorértékük változásait. Az idő előrehaladtával azonban nyilvánvalóvá vált, hogy a vércukormérés nem ad teljes képet az értékek folyamatos ingadozásáról, csupán az adott pontban készít egy statikus „fényképet”. A „teljes mozi” a folyamatos cukormonitorozással tárul fel előttünk.

2003-ban a Medtronic bemutatta az első valaha volt „intelligens” inzulinpumpát. A rendszer egy MiniMed Paradigm 512 inzulinpumpát és egy Paradigm Link® vércukorszintmérőt foglal magában, amelyet a BD-vel (Becton, Dickinson and Company) közösen fejlesztettek ki.

Immáron több mint két évtized telt el azóta, hogy a Medtronic Hungária Kft. bevezette az első CGM rendszerét, a MiniMedTM-et. Ez még csak retrospektív adatelemzésre adott lehetőséget; a beteg nem látta valós időben a cukoreredményeit. A készüléket az orvos (az egészségügyi személyzet) a rendelőben beprogramozta, a beteg pedig az otthonában gyűjtötte a cukoradatokat, majd visszamenve az orvosához, a letöltött eredmények alapján megbeszélték a terápiás javaslatokat. Hamarosan megjelentek a piacon a valós idejű („real time”) rtCGM rendszerek, amelyek segítségével a beteg és az egészségügyi személyzet már folyamatosan nyomon tudja követni a cukorszintek alakulását a beteg napi tevékenysége során. Az időszakosan (intermittálóan) leolvasandó isCGM-készülékek (más néven flash CGM) percenként mérik a glükózt, és 15 percenként rögzítik a méréseket. A modern CGM-eszközök lelke a glükóz szenzor, amely automatikusan méri a szövetközti folyadékban a glükózszintet, és általában egy-, három- vagy ötpercenként közvetíti a közelében elhelyezkedő vevőkészüléknek.

A rendszer különböző okoseszközökhöz (például okostelefonokhoz) kapcsolódik, illetve az eredmények feltölthetők a felhőbe, így az adatok elérhetővé válnak az egészségügyi személyzet, illetve mindazok számára, akikkel a felhasználó ezeket meg kívánja osztani. Ez különös jelentőséggel bír a gyermekek esetében, akiknek az értékeit a szülő távolról is monitorozni tudja, miközben a gyerek az óvodában, iskolában tartózkodik.

Bár a nagy nemzetközi grémiumok (Amerikai, illetve Európai Diabétesz Társaság, a Nemzetközi Gyermekdiabétesz Társaság) legfrissebb irányelveikben 1-es típusú diabéteszben már egyértelműen ajánlják (a 2-es típusú diabéteszben pedig megfontolás tárgyává teszik) a folyamatos glükózmonitorok használatát, a felhasználók egy része még mindig tétovázik az eszköz alkalmazásában. Az érvek (pró) és ellenérvek (kontra) az alábbiakban foglalhatók össze:

Pró

• Az ujjbegyes vércukormérés szinte már teljesen (háromból kétfajta szenzor használatakor) mellőzhető.
• Megelőzhetők a kórosan magas, illetve alacsony cukorszintek még mielőtt bekövetkeznének. (A CGM nemcsak az aktuális cukorszintet mutatja, hanem a változás irányát és sebességét is.) A beépített riasztások figyelmeztetnek a kórosan magas, illetve alacsony cukorszintekre.
• Elemezhetők a cukorszintváltozás mintázatai, és a terápia ezek figyelembevételével módosítható.

Kontra

• Néhány beteget fárasztanak az állandó riasztások. Ezek azonban az egyén igényei szerint állíthatók be, illetve ki is kapcsolhatók (kivéve hipoglikémiás vészhelyzet esetén).
• Sokakat elriaszt, hogy állandóan egy eszközt kell viselniük a testükön.

Ma már egyértelműen igazolt, hogy a valós idejű cukormonitorozó rendszerek használata jelentős, hosszú távú javulást eredményez a betegek HbA1c-szintjében, azaz anyagcserekontrolljuk minőségében. A legmeggyőzőbb bizonyítékot a Jan Šoupal által Prágában végzett COMISAIR vizsgálat szolgáltatta.
A glükózszenzorok pontosságának növekedése lehetővé tette, hogy a CGM-rendszereket összekapcsolhassuk az inzulinpumpákkal, így jöttek létre a „szenzoraugmentált” inzulinpumpák.

Inzulinpumpa-kezelés (continuous subcutaneous insulin infusion – CSII)

Az „aranykor”
Az első inzulinpumpákat mintegy 40 évvel ezelőtt kezdték alkalmazni, de újabb 20 évnek kellett eltelnie, hogy az eszköz szélesebb körben elterjedjen. Az inzulinpumpák rapid, illetve ultrarapid hatású inzulint juttatnak be folyamatosan a bőr alatti szövetekbe egy teflon- vagy fémkatéteren keresztül. Nagyon népszerűek, de Magyarországon egyelőre még nem elérhetők (nem támogatottak) az úgynevezett „patch” pumpák, amelyeknek nincs szükségük vezetékre, mivel az inzulintartály a befecskendezési pont felett van rögzítve.

Az évek során bebizonyosodott, hogy az inzulinpumpa-terápia hatásos és biztonságos kezelési mód minden korcsoportban, nem csoda hát, hogy alkalmazása egyre népszerűbbé vált. Egy nagy, mintegy 100 ezer, 1-es típusú diabétesszel élő beteget magába foglaló regiszter adatai alapján az elmúlt 20 évben az inzulinpumpát használók aránya 1%-ról 53%-ra nőtt. Ahogyan azt a mérföldkő jelentőségű Diabetes Control and Complications Trial megmutatta, a modern technológia térhódítása előtt a jobb HbA1c-érték csak a hipoglikémiás epizódok előfordulásának növekedése árán volt elérhető. Mára bebizonyosodott, hogy az inzulinpumpák (és a folyamatos glükózmonitorozás!) használata mellett nem csupán az anyagcserekontroll minősége javul, de csökken az életveszélyes heveny szövődmények (a diabéteszes ketoacidosis és a súlyos hipoglikémia) előfordulása is. Azt is igazolták, hogy hosszú távon csökken a cardiovascularis mortalitás is.

Az inzulinbevitel felfüggesztése alacsony cukorszint esetén (low-glucose suspend – LGS). A glükózszint által szabályozott inzulinadagolás első lépcsője az inzulinbevitel felfüggesztése alacsony cukorszint esetén funkció kifejlesztése volt.

Az inzulinbevitel felfüggesztése prediktív (előre jelző) alacsony cukorszint esetén (predictive low-glucose suspend – PLGS)
Ennek továbbfejlesztése volt az inzulinbevitel felfüggesztése prediktív alacsony cukorszint esetén, amikor az inzulinadagolás már akkor leáll, ha megjósolható, hogy a cukorszint az elkövetkező 30 percben eléri a kritikus alacsony szintet. Ezekben az eszközökben az inzulinadagolás automatikusan újraindul, ha a hipoglikémiás állapot megszűnik. Az átütő sikereket olyan betegekben észlelték, akiknek korábban súlyos hipoglikémiájuk volt, és/vagy nem érezték meg a cukorszint kóros esését. A hatalmas előny mellett volt azonban egy hátulütője is ezeknek az inzulinpumpáknak. A betegekben a cukorszint az inzulinadagolás megszűnése után gyakran (általában kismértékben) megemelkedett, a páciensek nemcsak a hipoglikémiás, de a hiperglikémiás tartományban is hosszabb időt töltöttek el.

Automatikus inzulinadagolás – a mesterséges pancreas

A „zárt hurkú” (closed loop) inzulinadagoló rendszerekben (mesterséges hasnyálmirigyben) az inzulin bejuttatása a szervezetbe automatikusan, a cukorszintnek megfelelően történik. A rendszer három fő komponensből tevődik össze: inzulinpumpa, folyamatos glükózmonitorozó rendszer, valamint a szoftverelemek, amelyek meghatározzák, hogy az eszköz mennyi inzulint adjon be.

A klinikai gyakorlatban napjainkban még csak a hibrid zárt rendszerű (hybrid closed loop – HCL) inzulinpumpák terjedtek el. Jellemzőjük, hogy a bázist és a magas cukorszintet normalizáló korrekciós bólust (általában, de nem minden esetben) automatikusan adagolják, de a betegnek manuálisan meg kell adnia az elfogyasztandó szénhidrát mennyiségét. A hibrid zárt rendszerű inzulinpumpákat már csak egy lépés választja el az előrehaladott, korszerűsített (advanced HCL) inzulinpumpáktól, amelyekben az inzulinadagolás teljes mértékben automatikusan történik.

A mesterséges hasnyálmirigy, a nagyon várt szent Grál eléréséhez öt lépcsőn keresztül vezet az út:

1. Az inzulinadagolás leállítása, amikor a cukorszint eléri a hipoglikémiás tartományt.
2. Annak a megjóslása, hogy a cukorszint rövid időn belül (30 perc múlva) a kritikus alacsony értékre csökken, és ezt megelőzendő automatikusan leállítja az inzulinadagolást.
3. A rendszer képes a bázisadagolás automatikus változtatására annak függvényében, hogy a cukorszint lefelé vagy felfelé mozdul, figyelembe véve az aktív inzulin mennyiségét is. Ez a képesség növeli a normál tartományban eltöltött idő (time in range – TIR) hosszát, és megelőzi mind a magas, mind az alacsony cukorszint kialakulását. Ebben a rendszerben a felhasználó még manuálisan adja be a korrekciós és az étkezési bólusokat is.
4. Az eszköz korrekciós bólusokat ad, ha a cukorszint magasra szökik. Ez a tulajdonság a TIR további növekedéséhez vezet, mert a beteg rövidebb időt tölt a hiperglikémiás tartományban.
5. A rendszer érzékeli az étkezést, és az algoritmus által számított étkezési bólus automatikus beadásával megakadályozza a postprandialis hiperglikémia kialakulását. A manuálisan beadandó étkezési bólus kiküszöbölésével a hurok bezárul, és megvalósul a mesterséges hasnyálmirigy.

A hazánkban egyre szélesebb körben alkalmazott MiniMedTM 780G hibrid zárt rendszerű inzulinpumpában már megvalósul az első négy lépcső, de az ötödik még várat magára.

Elődjéhez, a Magyarországon soha nem bevezetett MiniMedTM 670G-hez képest előrelépést jelent, hogy

• képes automatikus korrekciós bólus adására;
• a vércukorcélérték beállítására három lehetőség (5,5, 6,1, 6,7) van, míg az elődjénél csupán a 6,7-es célértéket lehetett megadni;
• a Bluetooth-kapcsolat lehetővé teszi a mobiltelefonos alkalmazást, a vezetéknélkülidatfeltöltést és a folyamatos szoftverfrissítést;
• egyszerűsített operációs rendszerrel működik;
• a beteg hosszabb időt tölt el az „auto mode”-ban (a rendszer nem lép ki az automatikus adagolásból, mint ahogyan ez a MiniMedTM 670G alkalmazásakor gyakorta megtörtént);
• egyszerűbb a csatlakozási felület.

MiniMedTM 780G hibrid zárt rendszerű inzulinpumpa

A szakirodalomban egyre szaporodik azoknak a közléseknek a száma, amelyek a MiniMedTM 780G hibrid zárt rendszerű inzulinpumpa hatását vizsgálják az anyagcserekontroll minőségére. Egyértelmű megállapítást nyert, hogy mind a glucose management indicator (régebbi nevén a becsült HbA1c), mind a normál tartományban (TIR), illetve felette (time above range – TAR) és alatta (time below range – TBR) eltöltött idő alapján a MiniMedTM 780G hibrid zárt rendszerű inzulinpumpa használata az anyagcserekontroll minőségének szignifikáns javulásához vezet anélkül, hogy a hipoglikémia veszélye növekedne. Az eszköz ugyan hétéves kor, illetve 8 E napi inzulinszükséglet alatt jelenleg – megfelelő referenciaadatok hiányában – még nem alkalmazható, vizsgálatok történtek arra nézve is, hogy a MiniMedTM 780G hibrid zárt rendszerű inzulinpumpa a legfiatalabb korosztályban is sikeresen és biztonságosan használható legyen, és így az anyagcserekontroll minőségének javulásához vezessen. Ezek nagyon biztató adatok, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy a legnagyobb kihívást a diabétesz menedzselésében a legfiatalabb korosztály jelenti.

Korábban az inzulinkezelésben a „one size fits all” (egy kaptafára) megközelítést alkalmaztuk, a technológia napjainkban észlelt soha előre nem sejtett robbanásszerű fejlődése megteremtette a lehetőségét az individualizált terápiának. Figyelembe véve a mesterséges intelligenciában és a gépi tanulásban bekövetkezett áttöréseket, rövidesen lehetőség nyílik arra, hogy a diabétesztechnológiát és a precíziós orvoslás tanulságait ugyanabba a mesterséges intelligencia által létrehozott szoftverbe integráljuk. A precíziós orvoslásból származó betáplált élettani információk mellett a pszichológiai tényezők is (mint például a beteg együttműködő képessége) megjeleníthetők lesznek, ami holisztikus terápia megvalósításához vezet.

Roy Amara amerikai tudós, jövőkutató szavai szerint: „Hajlamosak vagyunk túlbecsülni egy technológia hatását rövid távon, és alábecsülni a hatást hosszú távon.”

(Forrás: Dr. Körner Anna, WebDoki, 2024. január 29.)

Megjelent: DiabFórum magazin 2024/1 – március (7-9. oldal)