Várandós nőknél előforduló emelkedett vércukorszint alapvetően két kóros állapotra vezethető vissza. Az egyik, az esetek többségét kitevő úgynevezett terhességi vagy gestációs diabetes (GDM), a terhesség alatt kimutatott, relatív inzulinhiánnyal kísért cukorbetegség. A másik, a már terhesség előtt is ismert, abszolút inzulinhiánnyal járó cukorbetegség, szaknyelven a pregestatios (1-es típusú) diabetes (PGDM). Manapság azonban előfordul az is, hogy a túlsúlyos nők egy része már 2-es típusú diabetesben szenved, amikor teherbe esik.
A Nemzetközi Diabétesz Szövetség (IDF) 2019 novemberében megjelent kiadványának (IDF Diabetes Atlas) három alfejezete is foglalkozik a témával.
A várandóság alatti emelkedett vércukor meglepően gyakori jelenség
Megbízható adatok 41 országból állnak rendelkezésünkre, és ezek átlagosan 15.8 százalékos gyakoriságot mutattak, ami az életkorral fokozódott, 45-49 éves nőknél már elérte a 37%-ot (az életkorral a terhességtől függetlenül is emelkedik a diabétesz gyakorisága). Mivel ebben az életkorban a terhesség már ritka és a fiatalabb nők termékenysége nagyobb, a szénhidrát anyagcsere zavarban szenvedő várandós nők fele a 30 évnél fiatalabb korosztályból kerül ki.
Az életkor mellett jelentős különbségek vannak az egyes országok között is, legtöbben a kevésbé gazdag országokban vannak, ahol a terhes gondozáshoz való hozzáférés lehetőségei csak korlátozottak.
Terhesség alatti hiperlikémia
A terhesség alatti hiperlikémia leggyakoribb formája, amint említettük, a gestációs diabétesz, ez teszi ki a páciensek 75–90%-át. A GDM egy alattomos betegség és ritkán jár tünetekkel, kimutatásához glükóz-terheléses szűrővizsgálatok szükségesek. Az idősebb életkor, a túlsúly és elhízás, a terhesség alatti túlzott testsúlynövekedés, korábbi GDM, diabétesz a családban, dohányzás és a korábbi terhesség(ek)ből nagy testsúllyal született csecsemő fokozzák a veszélyeztetettséget. A GDM általában átmeneti jelenség, ami a szülés után megszűnik, de a további terhességek során újra kifejlődhet, és a későbbi 2-es típusú diabétesz kialakulásának a rizikója is nagyobb. Az IDF Atlas itt is jelentős regionális különbségeket tárt fel: a veszélyeztetettség különösen Európában, a Közel-keleti országokban és Észak Amerikában nagy.
A terhesség alatt előforduló bármilyen szénhidrát-anyagcserezavar veszélyezteti a magzatot, és az újszülöttek speciális figyelmet és ellátást igényelnek. Az újszülötteket veszélyeztető zavarok egy része átmeneti és enyhe, egy részük azonban súlyos és maradandó károsodásokat okozhat.
A diabéteszes várandós nő és újszülöttjének optimális ellátása szoros együttműködést tételez fel a belgyógyászati-diabetológiai, szülészeti és újszülött gyógyászati szolgálatok között. Hazánkban már mintegy húsz ilyen speciális centrum működik (www.diabet.hu) és a Magyar Diabetes Társaság keretében 2008 óta önálló munkacsoport is foglalkozik a diabetesszel társuló terhességgel. A társaság hivatalos folyóirata, a Diabetologia Hungarica egy 64 oldalas külön számot szentelt e fontos témának (Supplementum 2013/2). Ebben belgyógyász, szülész, szemész és gyermekgyógyász szakorvosok, valamint dietetikus és diabetológiai szakápoló írásai olvashatók, amelyek részletekbe menően megfogalmazzák az egymással közreműködő alap (háziorvos) és szakellátás (terhességi diabetologiai centrum) feladatait.
A diabétesz ellátás és ezen belül a terhesség alatti diabétesz-gondozás javulása ellenére az újszülöttkori adaptációs zavarok és komplikációk gyakorisága az irodalmi adatok szerint sajnos még mindig nem alakul megnyugtatóan.
H Nagy Katalin és munkatársai (Orvosi Hetilap, 2013, 5, 172-177) egy nagy forgalmú megyei kórház és diabetológiai központ 10 éves terhes gondozási, szülészeti és újszülött-gyógyászati adatait dolgozták fel. Az adatgyűjtés fontos információkat szolgáltatott arról, hogy a mai modern diabetológiai ellátás körülményei között hogyan alakult a diabeteses anyák újszülöttjeinek sorsa a perinatalis időszakban. Megerősítve a nemzetközi megfigyeléseket, a magzati túlnövekedés (ami növeli a méhen belüli elhalás rizikóját, megnehezíti a szülést és fokozza a szülési sérülések veszélyét), a fejlődési rendellenességek és az új, méhen kívüli élethez történő alkalmazkodási zavarok gyakori előfordulásáról számoltak be és felhívták a figyelmet a további teendőkre. A csecsemők 32%-a szorult speciális ellátásra, egynegyedük túlsúllyal született, 10%-uk szülési sérüléseket szenvedett, 13%-uk szívműködési, minden harmadik újszülött pedig légzési zavarokkal küszködött vagy/és hipoglikémiás volt. Veleszületett fejlődési rendellenesség 17% ban, súlyos rendellenesség 4%-ban volt észlelhető.
A veleszületett fejlődési rendellenességek (FR) és a várandóság alatti emelkedett vércukor kapcsolatával foglalkozik az a közelmúltban megjelent tanulmány is (Tinker SC és munkatársai: American Journal of Obstetrics and Gynecology 222, 2: 176e1-176e11, 2020), ami az amerikai nemzeti adatbázist elemzi az USA 10 államában. (Ennek hazai megfelelője a VRONY, Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása). 1997 és 2011 között az adatbázisban 31.007 fejlődési rendellenességgel élve született gyermek illetve méhen belül elhalt vagy terhesség megszakítással világra hozott magzat szerepelt. A kontroll csoportot 11.477 olyan egészséges, FR nélküli újszülött alkotta, akik a vizsgált időszakban és földrajzi régióban születtek. PGDM a terhességek 2.5%-ában fordult elő a FR csoportban, a kontrollok között pedig mindössze 0.6%-ban. GDM esetén a különbség kisebb volt, 5.3%, illetve 4.7%. A PGDM sokszorosára növelte a FR kockázatát (az esélyhányados 2.5 és 80.2 között mozgott), különösen bizonyos típusú FR esetében (gerinc, agy, végtagok és szív). A GDM sokkal enyhébb kockázatnövelő hatása (esélyhányados 1.3–2.1) valószínűleg azzal magyarázható, hogy a GDM az eseték jó részében a terhesség későbbi időszakában alakul ki, a FR-ek pedig már a terhesség első harmadában.
Ez a vizsgálat is aláhúzza a már terhességet megelőző, úgynevezett preconceprionális időszak diabétesz gondozásának jelentőségét. A cikk szerzőinek számítása szerint optimális anyai diabétesz ellátással az Egyesült Államokban évente 4700-al lenne csökkenthető a FR-el született gyermekek száma. Sajnos az esetek egy jó részében a terhesség csak akkor kerül felismerésre, amikor a FR-ek már kialakultak. További nehézséget jelent az is, hogy az USA-ban a terhességek közel fele (45%) „nem tervezett” terhesség, valamint az is, hogy az úgynevezett reproduktív életkorú (15–44 éves) nők egy része nem tud a diabéteszéről. Végül sajnos arra is vannak adatok, hogy a gyermeket tervező diabéteszes nők egy része nem szed a velőcső záródási rendellenességek megelőzésére szolgáló fólsav készítményt (ajánlott adag: 400-800 mikrogramm/nap).
A várandóság alatti emelkedett anyai, és következésképpen magasabb magzati vércukorszint nemcsak az újszülöttek egészségét veszélyezteti, hanem későbbi következményei is lehetnek. Sajnos megnő a gyermekkori túlsúly és elhízás, valamint a serdülőkori szénhidrát anyagcserezavarok kockázata is.
Prof. Dr. Soltész Gyula
Megjelent: DiabFórum magazin 2020/2 – június (8-9. oldal)
