Több évtizedes tabut döntögetnek… a javaslat: alacsony szénhidrát-tartalmú étrend

A nem cukorbeteg kövérek diétás kezelésében egyre inkább polgárjogot nyer az alacsony szénhidrát-tartalmú étrend, vagyis a relatíve fehérje- és zsírdús étrend ajánlása, mivel ezen diéta mellett csökkenthető leginkább a súlyfelesleg és ez az étrend egyidejűleg a szív-érrendszeri kockázatot is csökkenti.

1-es és 2-es típusú diabéteszben is alacsony szénhidrát-tartalmú étrendet javasolnak

Cukorbetegek esetében több évtizede uralkodó szakmai álláspont szerint a relatíve szénhidrát-dús (50–55% körüli szénhidrát arányú) étrend alkalmazása javasolt, melyet az utóbbi évtizedben részben az étrend mediterrán diétához való közelítése, részben az alacsony glikémiás indexű szénhidrátok előnyben részesítése módosított. Ezért bombaként hatott – egyelőre a szakmai közvélemény számára – a Nutrition hasábjain 2014. július 15-én online megjelent sokszerzős tanulmány, melyet a Birmingham-i Richard David Feinmann professzor sejtbiológus és a Brooklin-i Barbara Gower professzor táplálkozáskutató jegyzett. Széles körű irodalmi áttekintés nyomán deklarálják, hogy a főként az inzulin felfedezése előtti időkben, majd jó másfél-két évtizedig ezt követően is alkalmazott alacsony szénhidrát-tartalmú étrend tekintendő ideálisnak mind 1-es, mind 2-es típusú diabéteszesek számára.

Evidens álláspontjuk 12 pontja

1. Diabéteszben a fő probléma a vércukor magas szintje. Ez leginkább a szénhidrátszegény étrend alkalmazásával csökkenthető. Szerzők nem adják meg pontosan, milyen szénhidrát-fehérje-zsír hányadot javasolnak. Egyetlen kiragadott irodalmi adatból emelnek ki ábrákat (1. ábra), melyen 24 hetes vizsgálat keretében az igen alacsony szénhidrát tartalmú ketogén étrend (VLCKD) előnyét mutatják az éhomi vércukor és a HbA1c szint tükrében az alacsony energia-tartalmú étrend ellenében csupán felsorolják a szakirodalom tükrében a különféle szénhidrát arányokat a lehetséges étrendekben. Eszerint beszélhetünk:

a) nagyon alacsony szénhidrát tartalmú ketogén étrendről (VLCKD), melynél 2000 kcal-án belül a szénhidrát maximum 10%, vagyis minimum 20. maximum 50 g lehet és egyénenként változó, milyen minimális szénhidrát hányad mellett lép fel ketózis (közismerten aceton a vérben, vizeletben, leheletben). Ez volt a korábban népszerű Atkins diéta első fázisa.
b) alacsony szénhidrát étrendről, melyben a szénhidrát a teljes energia kevesebb mint 26%-a, azaz 130 g naponta.
c) mérsékelt szénhidrát tartalmú étrendről: az energia-bevitel 26–45%-a,
d) 45–65% szénhidrát tartalmú étrend (ADA 2010. évi ajánlása). Az átlagos amerikai étrend 49% szénhidrátot tartalmaz.

1. ábra: 24 hetes vizsgálat keretében az igen alacsony szénhidrát tartalmú ketogén étrend (VLCKD) előnyét mutatják az éhomi vércukor és a HbA1c szint tükrében az alacsony energia-tartalmú étrend ellenében

2. Az elhízás és a diabétesz gyakoriságának rohamos emelkedése mögött az Egyesült Államokban 1974 és 2000 között a NHANES adatai szerint egyedül a szénhidrát fogyasztás növekedése mutatható ki (2. ábra). Férfiak esetében 42%-ról 49%-ra, nők esetében 45%-ról 52%-ra emelkedett a szénhidrátok aránya az energia-bevitelen belül. Ez biológiai mechanizmusok sorozatát indította be, fokozta a hasnyálmirigy inzulin elválasztását, növelte a zsírszövet mennyiségét, fokozott triglicerid-képződést, inzulin rezisztenciát eredményezett.

2. ábra: az elhízás rohamos növekedése mögött az Egyesült Államokban 1974 és 2000 között a NHANES adatai szerint egyedül a szénhidrát fogyasztás növekedése mutatható ki

3. A szénhidrát fogyasztás csökkentése nem feltétlenül okoz súlycsökkenést, hiszen a normális testsúlyú cukorbetegeknek erre nincs szüksége. A 3. ábra tanúsága szerint 30% szénhidrát tartalmú étrend 10 héten keresztüli fenntartása súlyukat tartó cukorbetegek napi vércukrainak alakulását igen kedvezően befolyásolta.

3. ábra: a 30% szénhidrát tartalmú étrend 10 héten keresztüli fenntartása súlyukat tartó cukorbetegek napi vércukrainak alakulását igen kedvezően befolyásolta

4. Amennyiben súlycsökkentés is kívánatos, semmilyen más diéta nem vezethet jobb eredményre, mint a szénhidrátok bevitelének a megszorítása. (4. ábra) 2-es típusú cukorbetegek esetében az ún. egészséges, 50% szénhidrátot tartalmazó étrend csupán 2 kg-os testsúlycsökkentést, míg az alacsony (40 g) szénhidrát tartalmú étrend átlag 7 kg-os súlycsökkenést eredményezett.

4. ábra

5. A cukorbetegek probléma nélkül képesek tartani az alacsony szénhidrát tartalmú étrendet, de legalábbis nem kevésbé, mint bármely más diétát. A gyógyszeres kezelés szakorvosi segítséggel módosítható, mind az orális készítmények adagja, mind az inzulin adag jelentősen mérsékelhető.

6. Az alacsony szénhidrát tartalmú étrend értelemszerűen vagy igen magas fehérje tartalmú vagy magas zsírtartalmú, leggyakrabban mindkettő. A magas fehérje tartalom különösen kedvez a testzsír csökkenésének. Természetesen, ha pl. 1000 kcal-ás az étrend, akkor akár 35% szénhidrát hányad esetén sem tartalmaz se sok zsírt, se sok fehérjét. Viszont ilyen alacsony energiatartalmú diétán természetesen mindenki veszít a testsúlyából.

7. Az étrend összes, ezen belül telített zsírtartalma nincs összefüggésben a szív-érrendszeri halálozás kockázatával. Számos vizsgálat ezt igazolja és nem találtak különbséget akkor sem, ha a telített zsírsavakat többszörösen telítetlenekkel helyettesítették és akkor sem, ha a zsír helyett szénhidrátot fogyasztottak.

8. A plazma telített zsírsav szintjét inkább a szénhidrátfogyasztás emeli, mintsem a táplálékkal bevitt zsírok. Ennek kapcsán az eddig ellenkező következtetésre jutó klinikai vizsgálatokat kritizálják, és újszerű értelmezést javasolnak.

9. A kisér- és kisebb mértékben a nagyér-szövődmények 2-es típusú diabéteszben szorosan függnek a vércukor (HbA1c) szintektől. Ezt a jól ismert tényt a UKPDS vizsgálat eredményeivel támasztják alá, melynél minden 1%-os HbA1c szintcsökkenés 14%-kal csökkentette a nagyér-, 37%-kal a kisér-szövődményeket. Mivel a szénhidrátszegény diéta mellett alacsonyabb vércukor- és HbA1c szintek érhetők el, ezt is érvként hozzák fel álláspontjuk igazolására (5. ábra).

5. ábra

10. Az étrend szénhidrát tartalmának csökkentése a koplalás mellett a leghatásosabb módja a szérum triglicerid szintjeinek a csökkentésére és a HDL (védő)-koleszterin szint emelésére (6. ábra). Itt gabonafélékben dús, kétfajta alacsony glikémiás indexű diéta különböző hatásait vetették egybe a nagyon alacsony szénhidrát tartalmú étrendével. Jól látható utóbbi mellett a triglicerid szintek nagymérvű csökkenése.

6. ábra

11. Nagyon alacsony szénhidrát tartalmú étrend mellett a 2-es típusú cukorbetegek lényegesen kevesebb vércukorcsökkentő készítményre, az 1-es típusúak pedig kevesebb inzulinra szorulnak azonos vagy alacsonyabb vércukorszintek biztosításához.

12. Az alacsony szénhidrát tartalmú diétával történő intenzív vércukor-csökkenésnek nincs semmilyen mellékhatása, szemben a gyógyszerekkel történő vércukor-csökkentéssel. Utóbbi esetben részben a hipoglikémiák gyakorisága, részben az ACCORD vizsgálat tükrében a szív-érrendszeri halálozás növekedhet.

(A szerzők szándéka egyértelmű: egy nagy követ dobva felkavarni az „állóvizet”. Bár a referáló eddig a hagyományos álláspontot képviselte, érdeklődéssel tanulmányozta a valóban felkavaró cikket. Eszébe jutottak 82. éve 1-es típusú diabéteszes betege egykori történetei, amikor a múlt század harmincas éveiben kisétkezésre 5 g kenyeret és 20 g vajat, vacsorára 10 g kenyeret és 100 g szalonnát kapott némi zöldpaprikával és paradicsommal. Erős a gyanú, hogy ehhez a ketogén diétához nem lehet visszatérni és erős a kétely, hogy a cukorbetegek többsége számára elfogadható opciót képezne, még ha a szalonnát párizsival helyettesítik is. Tény, hogy sok cukorbeteg megtapasztalta, hogy ha nem eszik semmit vagy egyáltalán nem fogyaszt szénhidrátot, zuhan a vércukra. Viszont az is tény, hogy ezt lehet 1-2 napig csinálni, de hosszútávon nem lehet a megoldás. Szóval most kavarog az állóvíz. Izgatottan várjuk, hogy mi lesz a diabetológus és táplálkozástudós szakma válasza és mindezt hogyan reagálják le maguk a cukorbetegek, hiszen ehhez az információhoz közvetlenül vagy közvetve heteken belül hozzájutnak – a referáló megjegyzése).

(Forrás: Nutrition online, 2014. július, DOI: 10.1016/j.nut.2014.06.011)

Nagyon alacsony szénhidrát-tartalmú diéta 2-es típusú diabéteszeseknek

A fenti cikkel (Több évtizedes tabut döntögetnek) szinte egy időben jelent meg Jeannie Tay vezetésével Adelaide-i ausztrál szerzők vizsgálata, melynek keretében szinte ugyanazon étrend alkalmazását javasolták 2-es típusú cukorbetegek számára, kiegészítve számos újdonsággal.

115 súlyfelesleggel rendelkező, 7% feletti HbA1c szintű 2-es típusú cukorbeteget véletlenszerűen alacsony szénhidrát tartalmú (LC), ill. magas szénhidrát tartalmú (HC), de mindkét esetben azonos mértékben kalóriaszegény (kb. 1200 kcal) diétára állítottak 24 héten keresztül. Az LC diéta 14% arányban tartalmazott (50 g-nál kevesebb) szénhidrátot, valamint 28% fehérjét és 58% zsírt (ezen belül 35% egyszeresen telítetlen, 13% többszörösen telítetlen és max. 10% telített zsírsavat). A HC diéta 53% alacsony GI szénhidrátból, 17% fehérjéből és 30% zsírból (ezen belül 15% egyszeresen telítetlen és 9% többszörösen telítetlen valamint 10% telített zsírsavból) állt. Újdonságot képezett, hogy mindkét étrendet mozgásterápiával kombinálták: heti 3 egymást követő napon 60 perces előírt fizikai aktivitás végzését kérték mindkét diéta résztvevőitől.

A 24 hét elteltével az eredmények a következők voltak: A HbA1c szint az LC diétán lévőknél 2,6%-kal, a HC diéta esetében 1,9%-kal csökkent, de a különbség csak a 7,8% kiindulási HbA1c szinten lévők között bizonyult szignifikánsnak. Az LC diéta esetében az éhomi vércukorszintek 3,4 mmol/l-rel, a HC diéta mellett 2,5 mmol/l-rel csökkentek, de csupán a 8,6 mmol/l kiindulási szintek esetében bizonyult a csökkenés jelentősnek. Az LC diétán jelentősen kisebbek voltak a vércukor ingadozások, mint a HC diéta mellett. Ez azért is fontos, mivel a vércukor ingadozások külön kockázati tényezőt képeznek a szív-érrendszeri megbetegedések szempontjából. A testsúlycsökkenés mértékében nem találtak különbséget a két diéta mellett (átlag 12, ill. 11,5 kg). Ugyanezt találták a vérzsír, vérnyomás és inzulinszintek esetében. Közel egyforma mértékben csökkent a vérnyomás is.

Ezek után a nagy kérdés: az igen alacsony szénhidrát tartalmú kalóriaszegény étrendet mennyi időn át képes valaki hosszabb időn át fenntartani, mivel a szigorú diéták betarthatósága erősen kétséges.

(Forrás: Diabetes Care online, 2014. július 28.)

Az alacsony szénhidrát-tartalmú étrend hatékonyabb, mint az alacsony zsírtartalmú diéta

Egyre több szakirodalmi adat, klinikai vizsgálat utal arra, hogy a testsúly csökkentése szempontjából az igen alacsony szénhidrát-tartalmú diéta alkalmazása a célravezető, szemben pl. azon étrendekkel, ahol a zsírok minimalizálására törekszenek. Az előző oldalakon ismertetett, a Nutrition hasábjain megjelent összefoglaló közlemény cukorbetegek esetében is a nagyon alacsony szénhidrát tartalmú étrend elsődlegességét hangsúlyozta.

Egy New Orleansban végzett egyéves tartamú vizsgálatban 148 középkorú elhízott személy (átlagos testtömeg index: 35), 85%-ban nő esetében alkalmaztak maximum 40 g szénhidrátot tartalmazó, ill. kevesebb, mint 30% zsírt és 55% szénhidrát tartalmú étrendet. Mindkét diétafajta 1450–1500 kcal napi energiatartalmú volt. A vizsgálatban résztvevőket gondos ellenőrzésben részesítették.

Egy év után az alacsony szénhidrát-tartalmú étrenden lévők 5, az alacsony zsírtartalmú étrenden lévők 1,5 kg-ot fogytak, a testzsír az alacsony szénhidrát-tartalmú diéta mellett csökkent jobban, mindkét csoportban javultak a vérzsírok, de a triglicerid szintek az alacsony szénhidrát-diétán csökkentek nagyobb mértékben. A vérnyomásban és a vércukor szintekben nem találtak különbséget. A 10 éves Framingham szív-érrendszeri kockázati tényezők az alacsony szénhidrát-tartalmú étrenden csökkentek nagyobb mértékben.