Cukorbetegség és inzulinkezelés gyermekkorban 11. – inzulinpumpa-kezelés, életkori sajátosságok

Arra törekedtünk, hogy az inzulinpumpa-kezelés néhány gyermekgyógyászati, speciálisan az életkorhoz köthető vonatkozására hívjuk fel a figyelmet. Utalunk itt korábbi írásokra, amelyekben a növekedés és fejlődés alapján a gyermek- és fiatalkort korcsoportokra osztva (csecsemő- és kisgyermekkor, kisiskoláskor, serdülőkor és fiatal felnőtt kor) taglaltuk. A cikk végén olvasható a 2019. májusában érvényes inzulinpumpa NEAK által elfogadott javallatai.

Csecsemő- és kisgyermek, kisiskolás gyermek

Minél kisebb a gyermek, annál kisebb a bázis és bólus igény, következésképpen annál fontosabb, hogy a pumpa ezeket is pontosan adagolja.
A bázis inzulinszükséglet egészen minimális lehet. A modern inzulinpumpák képesek ezt biztosítani (0.025 egység/óra, 0.05 egység/óra és 0.1 egység/óra).
A bólus adag emelésének skálája is ehhez hasonló.
Csecsemőknél és vékony testalkatú kisgyermekeknél ügyelnünk kell arra, hogy a tű és kanül biztosan a bőr alá, és ne az izomba kerüljön, és – has tájéki alkalmazás esetén – nehogy átfúrja a hasfalat. Ha ennek lehetősége vagy veszélye merül fel, helyezzük inkább a kanült a tompor bőre alá.
Sokat izgő-mozgó kisgyermekeknél nagyon fontos nemcsak a kanül hanem a pumpa, és az infúziós szerelék biztonságos rögzítése is, ezzel megakadályozva, hogy az valamibe, például a lépcső vagy a bútorok sarkába beleakadva, kitépődjön a helyéről. Létezik olyan inzulinpumpa is (nálunk jelenleg nincs forgalomban), amelynél ez nem fordulhat elő, mert nincs is infúziós szerelék, a körkörös ragtapasszal rögzített pumpa bőrrel érintkező felületéről távirányítással történik a rövid és láthatatlan kanul „belövése” a bőr alá (Omnipod).
A csecsemő és kisgyermek étkezése és testmozgása nehezen szabályozható, még nem képes arra sem, hogy a kórosan alacsony vagy magas vércukorszinttel járó tüneteket észrevegye és jelezze a szülőnek, ezért megnő a vércukormérés és/vagy a folyamatos szöveti glukózmonitorozás (érzékelő viselés) jelentősége.
Ugyanakkor a kicsiny testméretek miatt a pumpa kanül (és a glukózérzékelő) behelyezésére alkalmas bőrfelület területe limitált. Ezért nagy gondot kell fordítani a vékony, finom, sérülékeny bőr gondos ápolására.
Ha a szülő nem biztos abban, hogy a csecsemő/kisgyermek „hajlandó lesz” teljes ételadagját elfogyasztani, a számított étkezési bólus inzulin felét étkezés előtt, másik felét az étkezés után adja be, ha már a gyermek az egész adagját elfogyasztotta.
A kanül vagy az infúziós szerelék megtöretésekor az inzulin szervezetbe juttatása félbeszakad. A pumpa riasztója ezt jelzi, de csak akkor, ha a vezetékben a nyomás megnő. Ez annál hamarabb következik be, minél nagyobb a bázis infúzió üteme. Például 1-2 E/óra ütemnél már két óra elteltével riaszt a készülék, de a kisgyermekeknél használatos ennél sokkal alacsonyabb infúziós sebességnél ez akár 24 óra is lehet! Mindez aláhúzza a gyakori vércukormérés fontosságát. Ha az elakadást ismételten a kanül megtöretése okozza, akkor a teflon kanül helyett célszerű fémből készült kanül használata.

Kisgyermek és kisiskoláskor

Kisgyermekeknél szükséges alkalmazni a gyermekzár funkciót, ami kikapcsolja a pumpa nyomógombjait. A pumpa távirányítója is részben erre szolgál.
Az iskolás gyermekek már rendszeresebb életmódhoz szoknak, az étkezés és a testmozgás is rendszeresebb. Ritkábbak a lázzal, étvágytalansággal járó hurutos betegségek is. Mindez, valamint az, hogy a gyermekek már együttműködnek a kezelésben, megkönnyíti a pumpa alkalmazását is. A tapasztalat szerint a pumpakezelés a 7–12 éves kor közötti kisiskolásoknál a legeredményesebb.
A gyermekek és még inkább a serdülőkorúak, akik rendszeresen használnak „okostelefonokat”, rendkívül könnyen (szüleiket és gyakran gondozó orvosukat is ámulatba ejtve) sajátítják el az inzulinpumpák menürendszerének működését.

Serdülőkor

A serdülők (de nem csak ők) nem ritkán megfeledkeznek arról, hogy a kanült rendszeresen, két-három naponként, de inkább kétnaponként cserélni kell, és ha az elmarad, akkor a beszúrás helyén gyulladás léphet fel. További bőrkomplikáció lehet a bőr alatti zsírszövet felszaporodása vagy megfogyatkozása és a hegképződés is. A bőrkomplikációk megelőzése érdekében az infúziós kanül helyét minden nap ellenőrizni, és 2-3 naponként változtatni szükséges.
Egyes kamaszok a nassolás kompenzálására extra bólusokat használnak, amelynek eredménye súlyfelesleg kialakulása lehet. Azt tanácsoljuk, hogy 3 óránál korábban ne adjunk újabb korrekciós bólust. Ezzel a „váratlan” hipoglikémiák egy része is megelőzhető.
A gyermekek, de különösen a kamaszok hajlamosak elfelejteni az étkezési bólusok beadását. Kimutatták, hogy ha hetente mindössze két alkalommal marad ki a főétkezések előtti bólusinzulin beadása, akkor a HbA1c szint három hónap alatt fél százalékot emelkedhet.
Egy nagy hazai pumpacentrumban végzett felmérés szerint a kamaszok egy jelentős részében az anyagcserehelyzet nem javult, sőt egyes esetekben rosszabbodott a pumpakezelés bevezetése után.

Végül hangsúlyozzuk, hogy – életkortól függetlenül – minden inzulinpumpával kezelt diabéteszesnek „vészhelyzet” vagy „túlélő” csomagot kell magánál tartania, ami az alábbiakat tartalmazza:
• Glükóz tabletták (hipoglikémia elhárítására)
• Glukagon injekció (súlyos hipoglikémia kezelésére)
• Inzulin, fecskendő, illetve pen
• Vércukormérő készülék és tesztcsík
• Vizelet tesztcsík (keton-vizsgálatra)

A gyermekkori (<18 év) inzulinpumpa NEAK (a betegségbiztosító) által elfogadott javallatai (2019. május)

A biztosító jelenleg az inzulinpumpák és a hozzátartozó eszközök árának 98%-át téríti meg.

Három hónapos próbakezelés után, legalább egyéves betegségtartamú 1-es típusú diabéteszesek, akik legalább naponta 4x inzulinkezelésben részesülnek, ha

A HbA1c értéke ismételten> 7.0 %, vagy
A napi vércukoringadozás jelentős (> 10 mmol/l), vagy
Hajnali jelenség igazolható (éhomi vércukor ismételten> 8 mmol/l), vagy
Havonta legalább 3 alkalommal észlelhető klinikai tünetekkel járó hipoglikémia, vagy
A hipoglikémia érzet csökkenése vagy megszűnése dokumentálható, vagy
Súlyos hipoglikémia (vércukorszint <3 mmol/l) jelentkezik legalább egy ízben 6 hónap alatt.
Életkortól és diabétesztartamtól függetlenül az inzulinérzékenység olyan kirívó eseteiben, ahol a hagyományos eszközökkel adott legkisebb inzulinadag vagy ennyivel történő dózisváltozás túlzott hatást eredményez.
Csecsemőkorban, azaz egyéves kor előtt fellépő diabéteszben, tekintettel a nagyfokú inzulinérzékenységre (a várhatóan kicsi inzulinigényre), családi elfogadás esetén, a pumpakezelés a diagnózis felállítása után azonnal elkezdhető.
3 éves kor alatt a pumpakezelés egyéves betegségtartamnál korábban is elkezdhető, ha a hagyományos, napi kétszer adott premix inzulin használatával anyagcsere-egyensúly nem érhető el, ha a kiszámíthatatlan étkezési szokások és aktivitás miatt hipoglikémia veszély áll fenn.
19 éves nappali tagozatos középiskolás számára a gyermekcentrum még felírhatja a pumpát, a szereléket és tartályt, de a 19 éves nappali tagozatos egyetemista, vagy a 19 éves középiskolás és felsőfokú tanulmányokat végző, esti tagozatos (vagy már nem iskolás) számára már csak a felnőtt pumpacentrum teheti ezt meg.