A felnőttkori cataracta a cukorbetegek között gyakrabban fordul elő, mint az átlagpopulációban, illetve fiatalabb életkorban jelentkezik. A szürke hályog két tipikus megjelenési formája ismert, hóesést utánzó homályok, illetve hátsó kérgi lemezes homály jelentkezik.
A szemlencse átlátszóságának vagy színének megváltozása optikai minőségváltozáshoz vezethet. A szürke hályog, latinul cataracta olyan lencseborússág, amely a látóélességet 0,6-re vagy ennél jelentősebb mértékben rontja (WHO definíció). A szürke hályog multifaktoriális (többokú) megbetegedés, kialakulásában szerepet játszik a kor, a nem (nők között gyakoribb), a táplálkozási szokások, a szociális körülmények, az alkoholfogyasztás, az élet során elszenvedett UV-sugárzás, a dohányzás, és egyes szisztémás betegségek, mint a hipertónia és a diabétesz.
A felnőttkori cataracta a cukorbetegek között gyakrabban fordul elő, mint az átlagpopulációban, ill. fiatalabb életkorban jelentkezik. A cataractának két tipikus megjelenési formája van. Fiatal, rosszul beállított vércukorszintű 2-es típusú cukorbetegség esetében a szürke hályog hóesést utánzó homályok alakjában jelentkezik, a szemlencsében az elülső és hátsó kéregben hópehelyszerű homályok és folyadékrések jelennek meg (1. ábra). Idősebb diabéteszesekben a leggyakoribb megjelenési forma a hátsó kérgi lemezes homály, ami a lencse proteinek fokozott glikozilálódásának következménye (2. ábra).
1. ábra: Fiatal diabéteszesek „hóesés” típusú cataractája
Fiatal, rosszul beállított vércukorszintű 2-es típusú diabéteszes betegekben az elülső és hátsó kéregben hópehelyszerű homályok és vakuólumok fejlődnek ki.
2. ábra Idősebb diabéteszesek hátsó kérgi cataractája
Idősebb 1-es, vagy 2-es típusú diabéteszes betegekben diffúz hátsó kérgi lencsehomály fejlődik ki, ami a lencse proteinek fokozott glikozilálódásának a következménye.
A diabéteszes beteg szemlencséje a vércukorszint ingadozása következtében vizet veszít, vagy vizet vesz fel, ami azt eredményezi, hogy a szem aktuális fénytörése állandóan változik, és emiatt nehéz megfelelő szemüveget felírni egy cukorbetegségben szenvedő páciensnek. A lencseborússág rontja a láthatóságot, nehezíti a szemfenék vizsgálatot, legyen az akár szemtükrözés, fluoreszcein angiográfia vagy optikai koherencia tomográfiás (OCT) vizsgálat, és ezáltal bonyolultabbá válik a diabéteszes retinopátia kórlefolyásának követése.
Az esetlegesen szükségessé váló lézer kezelés precíz kivitelezése is nehezített, vagy adott esetben lehetetlen a szürke hályogos szemen. Ezek a tényezők mind-mind a cataracta műtét relatíve korábbi, fiatalabb életkorban való elvégzését teszik indokolttá. Másrészről viszont a diabéteszes beteg szürke hályog műtétje után gyakrabban fordul elő gyulladásos szövődmény, és szinte mindig megfigyelhető, és OCT vizsgálattal jól igazolható a retina sárga foltjának enyhébb-súlyosabb ödémája, az ún. cisztoid makula ödéma.
Ez utóbbi adottságok miatt fontos, hogy a műtétet gyakorlott operatőr végezze, a lehető legkíméletesebb (atraumatikus) technikával, és a kezelőorvos fordítson különös figyelmet a műtéti szövődmények felismerésére és elhárítására. Az alábbiakban összefoglaltuk a szürke hályog műtét elvégzésének fő irányelveit a Magyar Szemorvos Társaság ajánlásának megfelelően.
Mikor végezzünk szürke hályog műtétet?
Szürke hályog műtét indokolt:
- ha a szürke hályog a látóélességet 0,6-re vagy annál nagyobb mértékben rontja,
- ha a lencsehomályok a szemfenéki elváltozások pontos diagnózisát vagy kezelését akadályozzák,
- ha a szürke hályog gyulladást vagy másodlagos glaucomát okoz,
- ha a beteg ragaszkodik a műtéthez, a látóélesség jobb 0,6-nál, de mindennapi megszokott tevékenységét, munkáját már nem tudja ellátni
- ha a műtét refraktív céllal történik (nagyfokú rövidlátás vagy távollátás).
A műtét kontraindikált:
- ha a beteg nem akarja,
- ha szemüveggel a látóélesség megfelelően korrigálható és ezzel a beteg elégedett,
- ha a beteg általános állapota nem teszi lehetővé a műtétet.
Bár a fentebb említett rizikófaktorok szerepe a szürke hályog kialakulásában jól ismert, hatásos prevencióval manapság még nem rendelkezünk. Jelenlegi tudásunk szerint nincs olyan gyógyszer, amely a cataracta kialakulását biztosan megelőzné, vagy a kezdeti stádiumban lévő, korhoz köthető szürke hályogot megszüntetné, a progressziót bizonyítottan megakadályozná.
A szürke hályog gyógyítása műtéti
A tervezett műtét előtt néhány vizsgálatot minden esetben el kell végezni. Az anamnézis felvételét követően meghatározzuk a beteg látóélességét. Réslámpás vizsgálattal ellenőrizzük a szem ún. elülső szegmentumát, megítéljük a szaruhártya, az elülső csarnok és a szivárványhártya állapotát, felmérjük a szemlencse keménységét, ami a műtéti technika megválasztását befolyásolhatja. Ellenőrizzük a pupilla tágíthatóságát, majd tág pupilla mellett, amennyiben a lencsehomály engedi, részletes szemfenék vizsgálatot végzünk. Fontos a szemnyomás ellenőrzése, és az addig esetleg fel nem ismert zöld hályog kiszűrése, ill. kezelése.
A szembe beültetett műlencse dioptriájának meghatározását is a műtét előtt ejtjük meg. A klasszikus módszer a szaruhártya görbületének megmérését, majd a szem ultrahangos tengelyhossz mérését foglalja magába. Egyre inkább terjed a lézeres non-kontakt műlencse tervezés, ami a szem érintése nélkül ad információt a beültetendő műlencse dioptriájáról, és segít a sebkészítés helyének meghatározásában is.
Bizonyos esetekben kiegészítő vizsgálatokra is szükség lehet. Ilyen a cornea topográfia, ami főként irreguláris (szabálytalan) szaruhártya felszín esetén nyújt plusz információt, valamint a B-képes ultrahang vizsgálat, aminek segítségével betekinthetünk a teljesen elszürkült szemlencse mögé is, és vizsgálhatjuk az üvegtesti teret és a retina helyzetét.
A vizsgálatok közben felmérjük a beteg kooperációs készségét, és döntünk a műtét során alkalmazott érzéstelenítés milyenségéről. A jól együttműködő betegek többségénél a műtét ún. csepp-érzéstelenítésben is elvégezhető, a szemet a műtét előtt adott érzéstelenítő cseppek segítségével tesszük érzéstelenné. Más esetben a szem mellé és/vagy mögé adott injekciókkal biztosítjuk a műtét fájdalmatlanságát. Altatásra felnőttkori cataracta műtét során csak igen ritkán van szükség.
A műtétre való előkészítés már a kórteremben megkezdődik, a beteg néhány órával a műtét előtt antibiotikus cseppet, pupillatágító cseppet, valamint a legtöbb helyen ún. nonszteroid gyulladáscsökkentő cseppet kap. Ez utóbbi cukorbetegek esetében különösen fontos, mivel bizonyítottan csökkenti a műtét után a korábban említett cisztoid makula ödéma kifejlődésének gyakoriságát.
A műtőben a beteg legalább három ízben érzéstelenítő cseppet kap, valamint két ízben megtörténik a szem povidonjodidos átöblítése, ami a posztoperatív fertőzés kivédésének leghatékonyabb ellenszere.
Maga a szürke hályog műtét az ún. phakoemulsificatiós technikával zajlik, ami a szemlencse anyagának ultrahang energiával való elfolyósítását, majd vákuummal történő kiszívását jelenti. Mindez nyomáskontrollált körülmények között történik, azaz a szemből eltávolított anyagmennyiséget egy intelligens pumparendszer azonnal pufferolt sóoldattal pótolja. A műtéthez elegendő két aprócska sebet ejteni a szaruhártya szélén. Az ún. főseb nem nagyobb 1,8–2,7 mm-nél, míg a segédnyílás az 1,0 mm-t sem éri el. Ráadásul ezek a sebek lap szerint metszik át a szaruhártya-ínhártya határát, és a műtét végeztével az esetek többségében varrat nélkül, szelepszerűen, önmaguktól záródnak.
3. ábra A lencsemag hasítása phakoemulsificatio során
Phakoemulsificatio során a főseben át a phakoemulsificator segítségével, a segédnyíláson át pedig egy kampós eszközzel, az ún. chopper-rel végezzük el a lencsemag darabolását.
A cataracta műtét során a lencsetok nagy részét, beleértve a lencsefüggesztő rostokat is érintetlenül hagyjuk, csupán a szemlencse mag- és kéregállományát távolítjuk el. (A műtét egyik fontos lépését mutatja a 3. ábra.)
A lencsetokba kerül beültetésre a műlencse, ami manapság az esetek döntő többségében hajlítható anyagú. Az ilyen műlencse összehajtott állapotban, injektor segítségével kerül beültetésre, végső alakját csak a szemen belül, a lencsetokban veszi fel. (A 4. ábra klasszikus alakú hajlítható műlencsét mutat be.) A legtöbb műlencse optikai zónája 6,0 mm átmérőjű, stabil elhelyezkedését a lencsetokban két vagy több láb biztosítja.
4. ábra: Hajlítható műlencse
Hajlítható műlencse elől és oldalnézetben. Ennél a típusnál az optikai rész lencsetokban való stabilizálását két perforált lábbal oldották meg.
A phakoemulsificatio gyakorlott operatőr kezében ritkán tart tovább 15 percnél. A szürke hályog műtét régebben alkalmazott, ún. extracapsularis, manuális mag- és kéregleszívással, a mintegy 10 mm-es seb varrásával járó technikáját ma már csak igen ritkán, válogatott esetekben alkalmazzuk. Ez a technika a szem számára több traumával jár, és lassabb a gyógyulás is.
Napjaikban egyre divatosabbak az ún. prémium műlencsék, amik a hagyományos egyfókuszú műlencsékkel szemben valamiféle pluszt nyújtanak. Az aszférikus műlencse optikailag magasabb minősége a hagyományos szférikus aberrációval bíró műlencsékkel szemben mára evidenciává vált, a legtöbb operatőr ma már csak ilyen műlencsét implantál cataractás betegeibe. A multifokális és alkalmazkodó műlencsék a teljes szemüveg függetlenség ígéretét hordozzák, a tórikus műlencsék a műtét előtt fennálló tórikus vagy más néven asztigmiás fénytörési hiba legtökéletesebb korrekcióját biztosítják. A két elsőt a legtöbb operatőr nem implantálja cukorbeteg páciensébe, a műlencse tervezés pontatlansága, és az esetleges későbbi diabéteszes retinopátia kialakulása miatt. A tórikus műlencse implantációja viszont diabéteszes betegbe is lehetséges.
Diabéteszben különös jelentőséggel bír a műtét utáni periódus
A szokásosnál gyakrabban fordul elő enyhébb-súlyosabb elülső szegment gyulladás, átmeneti szemnyomás emelkedés, valamint cisztoid makula ödéma. Ezek, ha időben felismerik őket, hosszútávon nem jelentenek különösebb veszélyt a szemre. A posztoperatív szakban 1 napos, 1 hetes és 1 hónapos kontrollra szokás hívni a beteget. A legtöbb operatőr az első héten antibiotikus-, szteroid és non-szteroid cseppet rendel betegének. Az első hét után elhagyható az antibiotikum, még a két utóbbi szemcseppet még további 3-6 hétig érdemes csepegtetni. Egy hónap után lehetséges a retina, főként a sárgafolt lézer kezelése, ha erre a diabéteszes retinopátia miatt szükség van. Ugyancsak egyhónaposan van értelme a szemüvegrendelésnek is, mivel ekkora áll be a szem végleges fénytörése a műtét után.
Európa szerte, és így hazánkban is egyre inkább teret nyer az egynapos sebészet keretében végzett cataracta műtét, amikor a műtét utáni éjszakát a beteg otthonában tölti, és csak másnap reggel találkozik ismét az operáló orvossal. Szakmai indoka annak, hogy ez ne így legyen, a legtöbb esetben nincsen. Hazánkban az egynapos sebészet további elterjedését többnyire a beteg utazásával kapcsolatos problémák gátolják.
Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a diabéteszes beteg szürke hályog műtétjét érdemes relatíve korán elvégezni. A műtét legyen atraumatikus, történjen a modern kezelési elveknek megfelelően phakoemulsificatióval, ami a szem számára a legkisebb műtéti traumát jelenti. A posztoperatív szakban pedig különös figyelmet kell fordítani a gyakrabban előforduló szövődmények felismerésére és szakszerű kezelésére.
Dr. Vámosi Péter
Ph.D
