Cukorbetegség és inzulinkezelés felnőttkorban 14. – intenzív inzulinterápia

Intenzív inzulinkezelés

Az intenzív inzulinkezelés alkalmazására egyre gyakrabban kerül sor különösen középkorú, aktív 2-es típusú diabéteszeseknél. Ennek ellenére ma még az ily módon kezeltek többsége 1-es típusú diabéteszes, ugyanis felnőtt korban a kezdeti remissziós periódust leszámítva ez az inzulin adagolási mód részesítendő abszolút előnyben.

Intenzív inzulinkezelés

Az intenzív inzulinkezelés lényege a bázis-bólus elv szerint történő inzulinadagolás, mely a múlt század nyolcvanas éveiben terjedt el elsősorban Európában és egy-két évtizedes késéssel a tengerentúlon is. Ezen kezelési mód keretében az élettani inzulinelválasztást célozzuk meg leutánozni, bár ez többnyire csak durva megközelítéssel sikerül. Tehát ennek a kezelési módnak a lényege:

  • Bázis inzulin alkalmazásával törekszünk leképezni az egészséges szervezet folyamatos inzulin elválasztását. Ezt korábban napjában egyszer (lefekvés előtt) vagy kétszer (reggel és lefekvés előtt) ritkábban háromszor (reggel, délben és lefekvés előtt) adott NPH inzulin végeztük. Ma már NPH inzulin helyett az esetek többségében naponta egyszer (igen ritkán kétszer) adott glargin, ill. naponta egyszer vagy kétszer adagolt detemir inzulin a választandó bázis inzulin. A bázis inzulinok alkalmazásáról már a hatásgörbék ismertetése kapcsán írtunk.
  • A főétkezések előtt adott gyors-hatású vagy egyre gyakrabban ultra gyorshatású analóg inzulin bólusokkal (adagokkal) pedig igyekszünk leképezni az étkezési inzulin-elválasztást.

Ez az a kezelési mód (főként a napi egyszer adagolt glargin, ill. kétszer adagolt detemir inzulinra épülő formája), amely rugalmas életvitelt, közel szabad étrendet tesz lehetővé, és első számú alternatívát képez 1-es típusú diabéteszesek számára. Segítségével ma már egy fiatal diabéteszes is képes anyagcseréje urává válni, főként ha gondozóorvosa – megfelelő szintű és mennyiségű oktatás révén – hozzásegíti a megfelelő tudásszinthez. Ezáltal a diabéteszes válhat önmaga kezelőjévé, és gondozója – tudományos, ill. sporthasonlattal élve – csupán a konzulens, tutor, illetve tréner szerepét tölti be mellette.

Nagyon fontos tudni, hogy – hasonlóan az egészséges szervezet inzulinelválasztási viszonyaihoz – intenzív inzulinkezelés körülményei között is a bázis inzulin és az étkezési inzulin adagja közel megegyezik, azaz 50/50%. Ettől csak a napi egyszeri, lefekvés előtt alkalmazott NPH bázis inzulin esetében térünk el, ekkor ugyanis az arány 40/60% az étkezési inzulin javára. Az inzulinkezelés korrekciójakor és az NPH inzulinról detemir vagy glargin bázisinzulinra történő átállásnál fontos, hogy első lépésként megvizsgálják az étkezési és bázis inzulin arányát, és ha ez rossz, már az átállításnál célszerű módosítani.
Az intenzív inzulinkezelés különféle módozatai közül leggyakrabban az alábbiak terjedtek el hazánkban:

Intenzív inzulinkezelés napjában egyszer adott bázisinzulinnal

Ez esetben – ma már szinte kizárólag 2-es típusú diabéteszeseknél – reggeli, ebéd és vacsora előtt gyorshatású inzulint, lefekvés előtt bázis inzulinként közepes hatástartamú NPH inzulint adagol a beteg. A terápia nagy előnye az esetek többségében a normális éhgyomri vércukorszintek biztosítása mellett az étkezési inzulin mennyiségeinek a beteg igényeihez való közelítése. Pl. ha valaki többet szeret ebédelni, mint amit napi kétszeri inzulinadás mellett elfogyaszthatna, egyszerűen csak emelni kell a gyorshatású inzulin adagját. Ezen inzulinkezelési mód mellett a betegnek általában hatszor kell étkeznie és lehetőleg pontosan be kell tartani mind az inzulin adás, mind az egyes étkezések időpontjait. Amennyiben bázisinzulinként lefekvés előtt detemir vagy glargin inzulint alkalmazunk, még tartósabb és még megbízhatóbb bázis inzulin hatást érhetünk el.

Intenzív inzulinkezelés napjában kétszer alkalmazott NPH inzulinnal

Ebben az esetben nem csupán éjjel, de nappal is utánozni igyekeznek az egészséges szervezet viszonyait. Mivel az NPH inzulinok egyike sem ideális bázisinzulin, alkalmazása főként 2-es típusú cukorbetegek esetében kecsegtet sikerrel. Ugyanis a napjában kétszer – reggel és lefekvés előtt – adott NPH inzulin (beleszámítva a beteg még mindig meglévő, bár alacsony szintű saját inzulin elválasztását) képes biztosítani a szervezet csaknem 24 órás folyamatos alap inzulin ellátását. Így a beteg által megfelelőnek talált időpontú főétkezések előtt kell napjában háromszor gyorshatású inzulint (vagy ultra gyorshatású analóg inzulint) adni, ami egyrészt azt jelenti, hogy a beteg főként az ebéd időpontját változtathatja, másrészt az esetek mintegy felében elég napjában háromszor (ultra gyorshatású inzulin alkalmazásánál minden esetben csupán háromszor) étkeznie. Ez az inzulin adási mód nagyobb fokú szabadságot biztosít a betegnek mind étrendjében, mind életvitelében. Alkalmazása révén lehetségessé válhat a több műszakban való dolgozás, illetve a változatos életkörülményekhez való alkalmazkodás is.

Intenzív inzulin kezelés napjában kétszer alkalmazott detemir, főétkezések előtt adagolt ultra gyorshatású inzulinnal

A detemir inzulint reggel és vacsora előtt, vagy reggel és lefekvés előtt lehet adagolni. Utóbbit lehetőséggel akkor élünk, ha a vacsora tájt adott detemir inzulin nem biztosítja a normális éhomi vércukrot. A maximálisan egyenletes bázis inzulin lehetőséget nyújt arra, hogy az étkezés időpontjait a beteg akár változó körülményeihez igazítva, 1-2 órával előbbre vagy későbbre helyezze. Ennél a kezelési módnál az esetek túlnyomó többségében napi 3 étkezés elegendő. Tehát mind életvitelben, mind étkezések terén biztosított a maximális rugalmasság. Fontos szempont, hogy az esetek többségében a lefekvés előtt (is) alkalmazott detemir inzulinnal az esetek többségében kivédhető a hajnali jelenség (l. később).

Intenzív inzulinkezelés napjában egyszer alkalmazott glargin, főétkezések előtt adagolt ultra gyorshatású inzulinnal

Mivel a glargin inzulin felel meg leginkább a bázis inzulinokkal szemben támasztott követelményeknek, alkalmazásával több probléma egyidejű megoldása is lehetséges. Ezek egyike a napi egynél többszöri bázis inzulin adás, a másik, talán még ennél is fontosabb probléma, számos esetben glargin inzulin adásával kivédhető a hajnali jelenség (l. később). Ennél a kezelési módnál is az esetek túlnyomó többségében napi 3 étkezés elegendő, azaz a kisétkezések elhagyhatók.

A glargin az esetek többségében vagy a vacsora időpontjában vagy lefekvés előtt adagolandó, rendkívül ritka esetben (amikor az éjjeli hipoglikémia másként nem küszöbölhető ki) reggel is megkísérelhető az alkalmazása.

A glargin inzulinra történő átállás gyakorlata kialakult. Amennyiben napi kétszeri NPH inzulin adagolásról térnek át glargin egyszeri adására, a napi össz-bázisinzulin adagjával célszerű kezdeni a glargin adását. Ügyelni kell arra is, hogy az étkezési inzulinok össz-adagja és a glargin inzulin adagja közel azonos legyen. Sok esetben az előző inzulinkezelésnél aránytalanság tapasztalható a bázis- és az étkezési inzulin adagoknál, ilyenkor előre pontosan nem állapítható meg a glargin optimális adagja. A becsült kezdő adagot 5 napig célszerű alkalmazni, ugyanis ennyi idő szükséges az egyensúlyi állapot kialakulásához. Ezt követően 3-4 naponta a glargin adagja 1-1 E-gel csökkenthető vagy emelhető mindaddig, amíg a reggeli vércukorszint kb. megegyezik a lefekvés előttivel. Tehát az esti 7 mmol/l-es szintet követően reggel 4-7 mmol/l körüli szinteket kapunk. Közben természetesen szükségessé válhat az étkezési inzulinok adagjainak a módosítása is. A reggeli előtti inzulin adagját többnyire csökkenteni szükséges, mivel a glargin sokkal magasabb éhomi inzulinszinteket biztosít, mint az NPH inzulinok. Az étkezési inzulinok glargin inzulin melletti adagjainak kititrálásához elengedhetetlenek a rendszeres étkezés utáni vércukor-mérések. Az esetek kevesebb, mint 10%-ában a glargin inzulin bevitelét ketté kell bontani – reggeli és vacsora vagy lefekvés előtti adásban – az éjjeli hipoglikémiák kiküszöbölésére. Ilyenkor a gyakori vércukor mérések tükrében a reggeli és esti glargin adagok teljesen egyénien állapítandók meg: esetenként a reggeli, máskor az esti adagnak kell magasabbnak lenni.

Foglalkozni szükséges a bázis inzulinok mellé adott ultra gyorshatású étkezési inzulinok kérdésével. Ezeket – mivel felszívódásuk a beadást követően azonnal megkezdődik – 10-15 perccel az étkezés előtt célszerű adni, kivéve az erősen inzulinrezisztens 2-es típusú betegeket, akik esetében az inzulin adás és étkezés közti időtartamot akár 30 percre is növelni szükséges, mert olyan lassan érezhető az inzulin hatás. 1-es típusú betegeknél 4 mmol/l alatti étkezés előtti vércukor szinteknél akár közvetlenül az evés befejezése után vagy közben is adagolhatók az ultra gyorshatású inzulinok, kiküszöbölendő az ilyenkor könnyebben fellépő hipoglikémiát. Bár az inzulinkezelés és diéta, ill. az inzulin adagolás hibáinak tárgyalásakor is foglalkozni fogunk a kérdéssel, fontossága miatt már most megemlítjük, hogy az ultra gyorshatású inzulinok nagyon könnyen túladagolhatók, ezért szükséges adagjuk abszolút pontos kititrálása.

Az eddig tárgyalt intenzív inzulinkezelés módszerek csak rendszeres, naponta többszöri vércukor-önellenőrzés mellett alkalmazhatók biztonságosan és hatékonyan.
Az általában javasolt vércukor-önellenőrzési mód: Naponta minimum 5 mérés – étkezések és lefekvés előtt minden nap, emellett naponta, de minimum másnaponta valamely ékezést 60-90 perccel követően is. Éjjeli hipoglikémia gyanúja esetén heti 1-2 éjjel 2-3 óra között is szükséges mérni a vércukrot.

(Folytatjuk)

Dr. Fövényi József

>

A weboldalon "cookie-kat" ("sütiket") használunk, hogy a legjobb felhasználói élményt nyújthassuk látogatóinknak. A cookie beállítások igény esetén bármikor megváltoztathatók a böngésző beállításaiban.

Send this to a friend