A FreeStyle libre és a Dexcom szenzor irányába tett kitérő után visszatérünk a Magyarországon leggyakrabban alkalmazott Medtronic CGM rendszerrel történő folyamatos szöveti glukózmonitorozáshoz egy 6 napos vizsgálat keretében.
A 6 napos vizsgálatot ezúttal egy 33 éves nőbetegünknél, R. Katalinnál végeztük el, aki 6 éves kora óta 1-es típusú diabéteszes. HbA1c szintje 8% körül mozog és minden eddigi igyekezet ellenére nem sikerült eddig a jelentős vércukor ingadozásokat, a gyakori hipoglikémiákat kiküszöbölni. A normális testtömegindex-szel rendelkező Katalin jelenlegi inzulinkezelése lefekvés előtt adott 13 E glargin bázisinzulinból, valamint a főétkezések előtt adott minimum 8, 7, ill. 6 E glulizin inzulinból állt, mely adagokat az étkezések előtti vércukorszintek függvényében esetenként akár meg is duplázta.
Ha megnézzük az 1. ábrát, melyen Katalin több mint 6 napos vizsgálatának egymásra másolt napi görbéi láthatók, melyek közepes mértékű ingadozásokat mutatnak – vércukorértékei 3–13 mmol/l között mozognak, látszólag semmilyen tendenciára nem utalva. Ha megnézzük az ábra alján a magas, normális és alacsony vércukorértékek arányát, egyetlen nap, 11.12-e kivételével a normál tartományon belüli vércukrok a jellemzőek, viszont minden nap előfordult hosszabb-rövidebb időn át fennálló hipoglikémia is.
1. ábra: a napi szöveti glukózgörbék egymásra vetítve
A következő három ábrán egy-egy jellemző nap adatait mutatom be.
A 2. ábrán a reggeli utáni vércukor kiugrást Katalin 1 E glulizin inzulinnal korrigálta, de a kiugrást megelőzően a szenzor hipoglikémiás értéket mért, ami miatt Katalin még reggeli előtt 25 g szénhidrátot tartalmazó plusz étkezést iktatott be. Mivel ebéd után a vércukor csökkent, 15 órakor szintén plusz szénhidrátot kellett elfogyasztania.
2. ábra
A 3. ábra vércukrai hajnaltól reggel 6 óráig a hipoglikémiás tartományt súrolták, emiatt Katalin reggeli előtt plusz 20 g szénhidrátot fogyasztott, viszont az alacsony vércukorszintek miatt reggelinél 11 E (!) glulizin inzulint adott 40 g szénhidrátra. Az eredmény ebéd előtti hipoglikémia lett, mely miatt 20 g szénhidrát fogyasztása vált szükségessé, viszont a nap további folyamán a vércukrok még kétszer kórosan lecsökkentek, további plusz szénhidrát bevitelt igényelve, köztük egy kis Somogyi hatás is bejött a vacsorát követően. Erre a napra 11 (!) étkezés esett.
3. ábra
A 4. ábrán egy reggeli előtti 11 mmol/l-es vércukorra és 40 g szénhidrát mennyiségre adagolt 12 (!) E glulizin inzulin újabb délelőtti hipoglikémiát eredményezett, mely már durvább Somogyi hatást váltott ki, többszöri kisdózisú inzulinnal történő korrekciót igényelve. Tehát az ebéd utáni vércukor-emelkedés nem a glulizin inzulin adagjának elégtelenségéből adódott, hanem a délelőtti hipoglikémiára adott reakcióként volt értékelhető. 23 órakor szintén plusz szénhidrátbevitellel kellett ellensúlyozni a hipoglikémiát.
4. ábra
Végül az 5. ábrán mutatjuk be a főétkezésekre felfűzött szöveti glukóz görbéket. Bár a vacsorát leszámítva a görbék az előzmények függvényében eléggé szórnak, az a pontozott (átlagot jelző) görbén látható, hogy étkezéseket követően elmarad a vércukor-emelkedés, reggeli után pedig a csökkenés a jellemző. Az ábra alján lévő kördiagramokból kiderül, hogy a késő éjjeli órákban meghatározó az alacsony vércukorszint, ez csupán közvetlenül ebéd előtt és vacsora előtt hiányzik, viszont reggeli után, ebéd után, vacsora után és az esti órákban jelentős az alacsony vércukrok aránya.
5. ábra: a szenzor étkezésenkénti ábrázolása
A vizsgálatból levont következtetések
Katalin bázis és étkezési inzulin arányai nem egészségesek. Lehetséges, hogy a bázis ideális, vagy közel megfelelő, de az étkezési inzulinok erősen túladagoltak. Ezek után azt tanácsoltam, hogy reggelinél 10 g szénhidrátra 1,5 E, a többi étkezésnél 10–10 g szénhidrátra 1 E inzulint adagoljon. És ha a hipoglikémiák jelentősen megritkulnak, finomítani lehet az inzulin szénhidrát arányokon, akár kissé feljebb emelve azokat. A következő hetek döntik el, hogy Katalin vércukrai ezek után a kívánatos határok közé szorulnak-e.
Dr. Fövényi József
