Photo attribution: Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014“. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436.
This file is licensed under the Creative Commons Attribution 3.0 Unported license.
A diabéteszes nefropátia vesebetegség, mely a cukorbetegség egyik jellemző késői szövődménye
A legjobb egészségügyi ellátás mellett is az 1-es típusú diabétesz esetében 30–40%-ban, míg 2-es típusú diabétesz esetén közel 20%-ban alakul ki a diabeteses nefropátia. A diabéteszes nefropátia kezelése rendkívül összetett, hiszen a vesekárosodás különböző stádiumaiban eltérő teendők kerülnek előtérbe és számítani kell a késői diabeteszes szövődmények (szemészeti-, szív- és érrendszeri betegségek, idegkárosodások) különböző súlyosságú jelenlétére, melyeket a terápiának figyelembe kell venni. Fontos minden kóros eltérés hatékony kezelése a társszakmák együttműködésével, mert csak így lehet eredményes a gyógyítás.
Meg kell jegyezni, hogy a diabéteszes nefropátiában szenvedők élettartamát nem a veseelégtelenség határozza meg, hiszen az jól kezelhető, beleértve a végstádiumú esetek vesepótló kezelését is. A legnagyobb veszélyt a szív- és érrendszeri megbetegedések jelentik, melyek gyakorisága ebben a betegcsoportban a legnagyobb. A veseelégtelenség kialakulása egy hosszú, több éves folyamat, amennyiben a betegek gondozása során a kóros eltérések korán felismerésre kerülnek, akkor kezelésük is eredményesebb. Később, amikor a veseműködés súlyosabb károsodása bekövetkezik, a folyamat egyre inkább visszafordíthatatlan, és már csak a betegség további romlásának lassítására marad remény. A kezelés egyben a súlyosabb állapotok elkerülésére, megelőzésére való törekvést is jelenti.
A már kialakult nefropátia és veseelégtelenség mellett is a betegek folyamatos oktatása, egészségesebb életre nevelése rendkívül hatékonyan járulhat hozzá a betegség további romlásának megelőzéséhez, javíthatja a betegek életminőségét, csökkentheti a halálozást. Meg kell győzni a betegeket arról, hogy a legkorszerűbb gyógyszeres kezelés mellett is fontos az egészséges életvitel, a megfelelő fizikai aktivitás, a nikotin tilalom tartása, a mértéktelen alkoholfogyasztás leállítása, az étrendi előírások következetes betartása. Rendkívül hasznosak a különböző oktatási segédanyagok, tápanyagtáblázatok, melyek azonban nem pótolhatják a dietetikusokkal való személyes megbeszéléseket. Nyilvánvalóvá kell tenni, hogy pusztán a gyógyszeres kezeléssel tartós jó eredmény nem érhető el. A só- és foszforszegény étrend mellett a fehérjefogyasztás megszorítása is fontos, mert a napi 0,5–0,6g/kg-ra csökkentett fehérjebevitel vesevédő hatású. Ugyanakkor a diétát a nélkülözhetetlen aminosavak úgynevezett ketoanalógjaival kell kiegészíteni a szervezet leromlásának elkerülése érdekében.
A jó anyagcsere-egyensúly biztosításához összhangba kell hozni a megfelelő étrendet a fizikai aktivitással és az alkalmazott gyógyszeres kezeléssel. A vércukorértékek megkívánt határok között tartásakor egyénre szabott céltartományokat kell meghatározni, hiszen a jobb általános állapotú, transzplantációra várókat és a több társbetegséggel élő rosszabb egészségi állapotban levőket nem kezelhetjük azonos elvek szerint. Felértékelődik a rendszeres vércukor-ellenőrzés jelentősége, hiszen a veseelégtelenség súlyosbodásakor a HbA1c és a fruktózamin értéke kevésbé megbízható, illetve a nem vesebetegek hasonló értékeivel nem hasonlíthatók össze a megváltozott kórélettani körülmények miatt. Ennek ismeretében kell alkalmazni és értelmezni ezen adatokat. A vércukor és a HbA1c értékét is magasabb szinten kívánatos tartani, mint nem veseelégtelenekben, a hipoglikémiák legkisebb kockázatát is kerülni kell. A HbA1c céltartománya inkább 8% körüli, míg az éhgyomri vércukor értéke 6 mmol/l körül kívánatos. A vércukorszintet csökkentő gyógyszeres kezelés a vesekárosodás mértékét mutató GFR érték csökkenésével, egyre inkább az inzulinkezelés irányába tolódik. Az inzulinkezeléstől eltérő különböző gyógyszercsoportok többsége bizonyos vesefunkció romlás esetén már csak csökkentett dózisban, vagy egyáltalán nem alkalmazhatók. A vesefunkciók romlásával ugyanis a gyógyszerek kiválasztása és a vese cukortermelése jelentősen romlik, így a hipoglikémia kockázata megnő. Vonatkozik ez az inzulinokra is, melyek dózisát szintén módosítani (csökkenteni) szükséges.
A vesekárosodás további romlásának megakadályozásában jelentős szerepe van a vérnyomás alacsony értéken (120–130/80Hgmm) tartásának. Elsősorban olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek a vérnyomás rendezésén túl a vizelet fehérjeürítését is jelentősen csökkenteni képesek. Ilyen gyógyszerek az ACE-gátlók és az angiotenzin receptor blokkolók (ARB). A legtöbb esetben azonban több vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoport együttes alkalmazása válik szükségessé a hatékony kezelés érdekében. Fontos szerepet töltenek be a vízhajtók, hiszen a veseelégtelenekben jelentős folyadék visszatartás áll fenn, lábaik megdagadnak, ödémásak lesznek, és a vérnyomásuk is nagyban függ a szervezetben visszamaradt folyadék mennyiségétől. Ezen folyadék többlet eltávolítása nélkül jó vérnyomásérték nem érhető el és sokszor nagy dózisban szükséges vízhajtót alkalmazni. Rendkívül hasznos és szükséges a vércukor mellett a rendszeres vérnyomás önellenőrzés, hiszen a vese további romlása főként a vérnyomás alacsonyan tartásával és a megfelelő mennyiségű vizelet (3000 ml/nap) biztosításával előzhető meg. Vigyázni kell a szérum kálium szintre, mert a beteg vese kálium-kiválasztása csökken, így a vízhajók mellé ritkán kell káliumpótlást alkalmazni, annál gyakoribb azonban, hogy a magas káliumszint csökkentése érdekében a kálium bélhuzamból történő felszívódását gátló gyógyszer adása szükséges.
A magas vérzsír-értékek (koleszterin, triglicerid) normalizálása szintén hozzájárulhat a vese további romlásának lassításához, de ennek inkább a veseelégtelenségben a fokozott szív-érrendszeri kockázat csökkentésében van szerepe. Ezen cél elérése érdekében sokszor több különböző támadáspontú gyógyszer együttes adása szükséges.
A vesefunkciók romlásával számolni kell a vérszegénység kialakulásával, melynek rendezése az egészséges vesében képződő eritropoetin mesterséges pótlásával lehetséges az egyéb vérképzéshez szükséges (vas, folsav, B12-vitamin) anyagok adása mellett. A hatékony kezelés ebben az esetben is hozzájárul a veseelégtelenség romlásának lassításához, az egyértelműen jobb általános állapot biztosításával együtt.
Egyre több tanulmány találja úgy, hogy a pentoxifillin és a D3-vitamin adása lassíthatja a vesekárosodás romlását, ezért adásuk indokolt.
Külön figyelmet érdemel a húgyúti betegségek hatékony kezelése mellett, a vesekárosító gyógyszerek és a röntgen kontrasztanyagok kerülése, melyek a vesefunkciók gyors romlását eredményezhetik.
A cukorbetegség szinte valamennyi késői szövődménye jelen van a veseelégtelen diabéteszes nefropátiás betegekben, így a retinopátia, neuropátia, szív-érrendszeri megbetegedések, a diabeteszes láb kezelésével további gyógyszerek szedése válik szükségessé. A csontritkulás szintén gyakoribb és súlyosabb veseelégtelenekben, nem ritkán csonttörést okozhat. Bár kezelésére egyre több hatékony gyógyszer áll rendelkezésre, mégis nehezen befolyásolható, az életminőséget jelentősen rontja.
Amennyiben az említett konzervatív kezelések eredményei már nem elegendők és bekövetkezik a végstádiumú veseelégtelenség, vesepótló kezelés (dialízis) alkalmazásával lehet a betegek kielégítően jó egészségi állapotát fenntartani. Ehhez azonban feltétlen szükséges a megfelelő kezelés időben történő megkezdése, melyre fel kell készíteni a várhatóan rászoruló betegeket. A kezelés halasztása az élettartam olyan csökkenését eredményezheti, melyet nem érdemes kockáztatni. A vesepótló kezelések közül ma már a hasi (peritonealis), vagy a vér útján történő (hemodialízis) művesekezelés hazánkban egyaránt elérhető mindenki számára. A két kezelési mód egymással egyenértékű, egymással felcserélhetők és különböző módozatai vannak. Az arra alkalmas betegek vesetranszplantációban, esetleg hasnyálmirigy és vese együttes átültetésében részesülhetnek, melyek az adott helyzetben a legjobb életminőséget és a leghosszabb túlélést biztosíthatják.
(Folytatjuk)
Dr. Vörös Péter PhD.
Osztályvezető főorvos
Egyesített Szt. István és Szt. László Kórház Rendelőintézet, II. Belgyógyászati Osztály
